VAKUUTUSYHTIÖN PÄÄTÖKSEN OIKAISEMINEN

Vakuutusyhtiön päätökset voivat vaikuttaa pelottavilta. Ne ovat valitettavan usein huonosti perusteltuja, niissä viitataan vaikeasti ymmärrettäviin vakuutusehtoihin ja lakeihin, avaamatta niiden tarkoitusta ja soveltumista juuri käsillä olevaan tapaukseen.

Vakuutusyhtiöt puhuvat omaa kieltään, mutta asian kanssa ei tarvitse jäädä yksin. Mikäli et halua ottaa prosessia omaan hoitoon, voit aina kysyä ilmaista arviota asiaan.

MITEN KORVAUSPÄÄTÖKSEN OIKAISU ETENEE.

Vakuutusyhtiön päätökset voivat vaikuttaa pelottavilta. Ne ovat valitettavan usein huonosti perusteltuja, niissä viitataan vaikeasti ymmärrettäviin vakuutusehtoihin ja lakeihin, avaamatta niiden tarkoitusta ja soveltumista juuri käsillä olevaan tapaukseen.

Vakuutusyhtiöt puhuvat omaa kieltään, mutta asian kanssa ei tarvitse jäädä yksin. Mikäli et halua ottaa prosessia omaan hoitoon, voit aina kysyä ilmaista arviota asiaan.

01. JURISTIN ARVIO – ILMAISEKSI

02. MUUTOKSENHAKU VAKUUTUSYHTIÖSSÄ

03. LAUSUNTOPYYNTÖ VAKUUTUSLAUTAKUNTAAN

01. JURISTIN ARVIO – ILMAISEKSI

Jokainen toimeksianto alkaa arviolla siitä, onko asiassa perusteita hakea muutosta ja miten todennäköisesti päätös saataisiin muuttumaan, koska aivan kaikista asioista ei ole järkevä riidellä. Avaan vakuutusyhtiön ajatuksenkulun ja argumentit sekä mahdolliset uudelleenkäsittelypyynnön perusteet selkokielisesti ja ymmärrettävästi.

Sen jälkeen voit tehdä faktoihin perustuen päätöksen, haluatko riitauttaa asian vai onko se parempi jättää sillensä. Mikäli arvio ei johda toimeksiantoon, se on aina ilmainen. Näin et ota mitään kuluriskiä ja saat kuitenkin juristin arvion tilanteesta.

Mikäli katsot, että vakuutusyhtiön päätöstä ei voida hyväksyä, sovimme toimeksiannosta ja otan asian hoidettavakseni. Tämän jälkeen aloitan muutoksenhakuprosessin vakuutusyhtiöön ja varmistan, että vakuutusyhtiö varmasti antaa vakuutusehtojen ja pakottavan lainsäädännön mukaisen korvauspäätöksen.

02. MUUTOKSENHAKU VAKUUTUSYHTIÖSSÄ

Nopein ja helpoin tapa saada korjattu korvauspäätös on hakea muutosta suoraan korvauspäätöksen tehneeltä vahinkokäsittelijältä. Vakuutusyhtiön käsittelijät ovat usein ylityöllistettyjä, joten he eivät ehdi perehtymään jokaiseen vahinkoon riittävällä tarkkuudella ja sen myötä vakuutusyhtiöstä tulee valitettavan usein virheellisiä korvauspäätöksiä.

Yleensä päätös saadaan korjattua oikaisemalla vahinkokäsittelijän virheelliset perustelut esimerkiksi vakuutusehtojen soveltamisen tai vahingon faktojen osalta. Toisinaan uudelleenkäsittelypyynnössä täytyy muistuttaa käsittelijää Vakuutuslautakunnan vahinkoon soveltuvasta ratkaisukäytännöstä, jota vahinkokäsittelijä ei ole noudattanut. Kun vakuutusyhtiön kanssa puhuu heidän omaa kieltään, aluksi hankalaltakin vaikuttanut tilanne saadaan lopulta kääntymään positiiviseksi.

Mikäli alkuperäinen vahinkokäsittelijä ei muuta päätöstään, vahinkotapauksesta riippuen on syytä pyytää vahinkokäsittelijää ohjaamaan uudelleenkäsittelypyyntö vakuutusyhtiön lakimiehen taikka esimerkiksi korvauspäällikön katsottavaksi. Kun vakuutusyhtiö huomaa, että asiakas on palkannut juristin, tällaiseen pyyntöön suhtaudutaan yleensä myönteisesti ja pystyn nopeuttamaan oikeansisältöisen korvauspäätöksen saamista vakuutusyhtiöstä. Tähän auttaa se, että minulla on yli viiden vuoden kokemus vahinkojen hoidosta vakuutusyhtiöiden lakimiesten kanssa – joko asiakkaan puolesta tai vakuutusyhtiön työntekijänä.

Suurin osa tapauksista ratkaistaankin oikein viimeistään näiden uudelleenkäsittelypyyntöjen myötä, mutta valitettavasti näin ei aina käy, jolloin asia on syytä viedä Vakuutuslautakunnan ratkaistavaksi.

03. LAUSUNTOPYYNTÖ VAKUUTUSLAUTAKUNTAAN

Vakuutuslautakuntaan valittaminen on erinomainen keino saada lopullinen varmistus vakuutusyhtiön korvauspäätöksen oikeellisuudesta. Se on riippumaton ja vakuutusyhtiöstä ulkopuolinen organisaatio, joka neuvoo ja auttaa mm. vakuutuksiin liittyen ja antaa niihin liittyviin riitoihin ratkaisusuosituksia. Kyse on vähän samanlaisesta organisaatiosta kuin esimerkiksi kuluttajariitalautakunnassa, eli riidan molemmat osapuolet esittävät näkemyksensä tilanteesta ja pyytävät siihen ratkaisusuositusta.

Lausuntopyynnön tekemisen jälkeen Vakuutuslautakunta lähestyy vakuutusyhtiötä ja pyytää heidän kannanottoaan asiaan. Ei ole epätavanomaista, että vakuutusyhtiö vastinepyynnön saatuaan toteaa, että heidän alun perin tekemänsä päätös onkin virheellinen ja ettei heillä ole perusteita pitäytyä aiemmassa päätöksessään. Tämän vuoksi onkin erittäin tärkeää, että lausuntopyyntö lautakuntaan sisältää riittävät juridiset argumentit, koska vakuutusyhtiö saattaa päätyä asiakasystävällisempään lopputulokseen ja ehdottaa sovintoa jo tässä vaiheessa, eikä Vakuutuslautakunnan lausuntoa lopulta edes tarvitse jäädä odottamaan.

On todennäköistä, että viimeistään Vakuutuslautakunnasta saadaan perusteltu kannanotto vakuutusyhtiön päätöksen oikeellisuuteen. Mikäli Vakuutuslautakunta suosittaa päätöksen muuttamista, vakuutusyhtiö korjaa päätöksen sitä vastaavaksi (99 % tapauksissa vakuutusyhtiö noudattaa lautakunnan suositusta) ja saat ehtojen mukaisen korvauksen!

Ainoastaan mikäli Vakuutuslautakunta ei suosita korvausta, on syytä pohtia, onko riita niin tärkeä, että oikeudenkäyntikuluriski on taloudellisesti järkevä ottaa. Aina näin ei ole, ellei kyse ole useiden kymmenien tuhansien eurojen suuruisesta vahingosta.

3. LAUSUNTOPYYNTÖ VAKUUTUSLAUTAKUNTAAN.

Vakuutuslautakuntaan valittaminen on erinomainen keino saada lopullinen varmistus vakuutusyhtiön korvauspäätöksen oikeellisuudesta. Se on riippumaton ja vakuutusyhtiöstä ulkopuolinen organisaatio, joka neuvoo ja auttaa mm. vakuutuksiin liittyen ja antaa niihin liittyviin riitoihin ratkaisusuosituksia. Kyse on vähän samanlaisesta organisaatiosta kuin esimerkiksi Kuluttajariitalautakunnan kohdalla, eli asian molemmat osapuolet esittävät näkemyksensä tilanteesta ja pyytävät riitaan ratkaisusuositusta.

Lausuntopyynnön tekemisen jälkeen Vakuutuslautakunta lähestyy vakuutusyhtiötä ja pyytää heidän kannanottoaan asiaan. Ei ole epätavanomaista, että vakuutusyhtiö vastinepyynnön saatuaan toteaa, että heidän alun perin tekemänsä päätös onkin virheellinen ja ettei heillä ole perusteita pitäytyä aiemmassa päätöksessään. Tämän vuoksi onkin erittäin tärkeää, että lausuntopyyntö lautakuntaan sisältää riittävät juridiset argumentit, koska vakuutusyhtiö saattaa päätyä asiakasystävällisempään lopputulokseen ja ehdottaa sovintoa jo tässä vaiheessa, eikä Vakuutuslautakunnan lausuntoa lopulta edes tarvitse jäädä odottamaan.

On todennäköistä, että viimeistään Vakuutuslautakunnasta saadaan perusteltu kannanotto vakuutusyhtiön päätöksen oikeellisuuteen. Mikäli Vakuutuslautakunta suosittaa päätöksen muuttamista, vakuutusyhtiö korjaa päätöksen sitä vastaavaksi (99 % tapauksissa vakuutusyhtiö noudattaa lautakunnan suositusta) ja saat ehtojen mukaisen korvauksen!

Ainoastaan mikäli Vakuutuslautakunta ei suosita korvausta, on syytä pohtia, onko riita niin tärkeä, että oikeudenkäyntikuluriski on taloudellisesti järkevä ottaa. Yleensä näin ei ole, ellei kyse ole useiden kymmenien tuhansien eurojen suuruisesta intressistä.

USEIN KYSYTTYÄ

Lakipalveluiden hinta on 310 €/h (sis. 24 % alv.). Vahingon alustava arvio on aina ilmainen, ellei se johda toimeksiantoon. Mikäli toimeksianto syntyy, arvioon käytetty aika laskutetaan sovitun hinnoittelun mukaisesti.

Vahinkoasian hoidossa on mahdollista sopia myös toimenpidekohtaisesta palkkiosta (esimerkiksi korvauspäätöksen oikeellisuuden arviointi) tai onnistumispalkkiosta, jossa palkkio on prosenttiosuus voitettavasta intressistä ja se veloitetaan vain, mikäli vakuutusyhtiö suorittaa lisäkorvauksia.

Ei. Sekä vakuutusyhtiön sisäiset muutoksenhakukeinot kuin myös Vakuutuslautakuntaan (FINE) tehtävät valitukset ovat ilmaisia.

Tämän vuoksi on aina järkevämpää käyttää kyseiset muutoksenhakukeinot ensin, ennen vakuutusyhtiön haastamista oikeuteen.

Valitettavasti vakuutusyhtiön vahinkokäsittelijät ovat pääsääntöisesti ylityöllistettyjä vakuutusyhtiöiden tehostaessa toimintaansa vuosi toisensa jälkeen. Tämän seurauksena käsittelijöille ei aina jää riittävästi aikaa vahingon perusteelliseen selvittämiseen ja sen seurauksena riski virheellisen päätöksen saamiseen kasvaa. Mikäli päätös on ollut virheellinen, vakuutusyhtiön käsittelijät kyllä oikaisevat sen mieluusti ja korvauksien saamiseen auttaa tietysti se, mitä paremmin päätöksen virheellisyyden pystyy perustelemaan.

Uusi päätös saadaan nopeammin vakuutusyhtiöstä kuin Vakuutuslautakunnasta, joten vakuutusyhtiön sisäiset muutoksenhakukeinot onkin aina syytä käyttää ensin.

Vakuutuslautakunnalla on pitkät perinteet suositusten antajana vakuutusriitoja koskevissa asioissa. Vaikka kyse ei ole sitovista päätöksistä, valtaosa vakuutusyhtiöistä noudattaa lautakunnan suosituksia (99 % vakuutusyhtiöistä, FINEn v. 2019 vuosikertomus).

Kyse ei ole myöskään siitä, että FINE suosisi vakuutusyhtiöitä ratkaisukäytännössään (n. 36 % vakuutusriidoista suositeltiin korvauspäätöksen muuttamista taikka asia päättyi sovintoon).

Vakuutuslautakunta antaakin säännönmukaisesti suosituksia, joiden seurauksena vakuutusyhtiöt muuttavat heidän korvausperiaatteitansa.

Vakuutusyhtiön sisäisissä muutoksenhakukeinoissa asiaan vaikuttaa eniten vahinkokäsittelijöiden työtilanne. Uusi päätös saadaan yleensä 1-6 viikon sisällä, mutta aika on pidempi mm. jos kyse on monimutkaisesta asiasta tai mikäli päätöksellä on vaikutuksia vakuutusyhtiön korvauslinjaan.

Vakuutuslautakuntaan (FINE) tehtävien lausuntopyyntöjen osalta suositus saadaan tyypillisesti 6 – 9 kk kuluessa.

Vakuutusyhtiön tulee korvauspäätöksen yhteydessä toimittaa muutoksenhakuohjeistus, josta ilmenee ehdottomat määräajat uudelleenkäsittelypyynnön tekemiselle.

Muutoksenhaun määräajat vaihtelevat eri vakuutuslajeissa, mutta vapaaehtoisissa vahinkovakuutuksissa se on 3 vuotta korvauspäätöksestä. Erityisesti lakisääteisten vakuutusten muutoksenhakuajoissa ja vahinkoilmoituksen tekemisen ajankohdassa kannattaa olla tarkkana, sillä muutoksenhakuaika voi olla yllättävän lyhyt.

Lisäksi vakuutusyhtiöiden sisäisissä muutoksenhakukeinoissa voi olla lyhyempiä muutoksenhakuaikoja, mutta se ei estä asian saattamista Vakuutuslautakunnan ratkaistavaksi tuon 3 vuoden kuluessa.

Yksinkertaisimmillaan vakuutusyhtiön päätös saadaan oikaistua yhdellä sähköpostilla, jolloin asiaan käytetty aika on n. 5-8 h. Tyypillisen toimeksiannon hoitamiseen aikaa menee n. 10-20 h ja monimutkaisissa tai Vakuutuslautakuntaan vietävissä asioissa yleensä n. 20-30 h.

Mikäli oikeusturvavakuutus kattaa riidan, sieltä saatavan korvauksen jälkeen maksettavaksi jää keskimäärin n. 500-800 €.

Valtaosalla löytyy oikeusturvavakuutus osana kotivakuutusta. Oikeusturvavakuutus voi olla myös osa liikenne- tai kaskovakuutusta.

Mikäli kyseinen vakuutus siis löytyy, se voi kattaa juristin kuluja myös vakuutusriidan hoitamisesta. Toimeksiantoon sisältyy automaattisesti korvauksien hakeminen oikeusturvavakuutuksesta.

Kyllä, oli syy mikä tahansa. Voit peruuttaa toimeksiannon palauttamalla peruuttamislomakkeen tai esimerkiksi lähettämällä asiasta sähköpostin toimisto@vakuutusjuristi.fi

Käräjäoikeuskäsittelyn asianajokulut yksinkertaisessa vakuutusriidassa voivat olla noin 5.000 €, mutta haastavampien tapausten osalta lähempänä 10.000 €.

Näiden omien kulujen lisäksi on myös riski vastapuolen kulujen korvaamisesta, koska lähtökohtaisesti hävinnyt osapuoli maksaa myös voittaneen osapuolen asianajokulut. Kuluriski on silloin todellisuudessa 10.000-20.000 € pelkästään käräjäoikeuskäsittelyn osalta. Tämä huomioiden ei ole järkevää sivuuttaa yllä mainittuja ilmaisia muutoksenhakukeinoja, joiden osalta kuluriski on murto-osa käräjäoikeuskäsittelystä, koska korvauspäätös suurella todennäköisyydellä saadaan oikaistua ilman kallista käräjöintiä.

MITEN USEIN PALVELUSTANI ON APUA?

Muuttiko vakuutusyhtiö korvauspäätöstään?

”Vuosina 2021-2023 päättyneistä toimeksiannoista onnistuin 70 % tapauksista kääntämään vakuutusyhtiön kielteisen korvauspäätöksen. Mikäli päätöksen oikaisuun oli mielestäni kohtalaiset tai hyvät mahdollisuudet, päätös kääntyi 86 % tapauksissa.

Vertailun vuoksi FINEn vuonna 2022 käsittelemistä asioista päätös kääntyi keskimäärin 33 % tapauksista.

Kyse ei ole suinkaan siitä, että saan kaikki päätökset käännettyä. Onnistumisprosentti osoittaa kuitenkin sen, että jos asiassa on mielestäni perusteita lähteä hakemaan muutosta, kyseinen arvio pitää melkein täydellisesti paikkansa.

Ilmaisen arvion pyytäminen kannattaa siis aina.”

VARMISTA, PALJONKO VOIT SAADA KORVAUKSIA.