ratkaistut vakuutusriidat

Ratkaistujen vakuutusriitojen taustalla ei ole sattumaa tai onnea.

Vakuutusriidan voittaminen on edellyttänyt, että olemme arvioineet asian ensin perusteellisesti ennen päätöksen riitauttamista parhain mahdollisin argumentein.

Asia on saatu ratkaistua asiakkaamme eduksi juurikin sen vuoksi, että olemme pystyneet perustellusti osoittamaan päätöksen virheelliseksi. Esimerkiksi päätös ei ole perustunut vakuutusehtojen oikeaan soveltamiseen tai että vakuutusyhtiö on jättänyt olennaisia näkökulmia huomiotta.

Keskeistä on vakuutusehtojen tarkka tulkinta suhteessa vahingon olosuhteisiin, tarvittaessa puuttuvien lisäselvitysten hankkiminen ja se, että yhtiön päätöksessä esitetyt perustelut pystytään kumoamaan.

Tämä voi tarkoittaa esimerkiksi sitä, että ehtojen mukainen tulkinta on ollut epäselvä tai yhden tulkinnan varassa, tai että vahingon syy-, olosuhde- tai rajoitusehto on tulkittu tavalla, jonka perustelut eivät pidä kaikilta osin paikkansa.

Usein päätös kääntyy jo vakuutusyhtiön sisäiseen muutoksenhakuun tehtävällä korvauspäätöksen oikaisemisella, mutta toisinaan asia pitää viedä niin sanotusti loppuun saakka.

→ Miten vakuutusyhtiön korvauspäätöksen oikaiseminen tapahtuu?

– Petteri Pitkämäki, luvan saanut oikeudenkäyntiavustaja, perustaja

Vakuutusriidat eroavat toisistaan merkittävästi riippuen siitä, mistä vakuutuslajista on kyse. Kaskovakuutuksen, henkilövakuutusten ja yritysvakuutusten ehdot ovat erilaiset. Korvattavuuden edellytykset ja tyypilliset riitakysymykset vaihtelevat.

Alla olevat esimerkit on jaoteltu sen mukaan, minkä tyyppisistä korvauspäätöksistä riidat ovat syntyneet. Ja millaisissa tilanteissa vakuutusyhtiön ratkaisua on arvioitu uudelleen.

Ryhmittely auttaa hahmottamaan, millaiset kysymykset ovat tyypillisiä eri vakuutuksissa. Ja missä kohdin korvattavuus on ollut tulkinnanvaraista.

Tapaukset eivät edusta kaikkia mahdollisia riitatilanteita. Niistä ei voi tehdä suoria johtopäätöksiä yksittäisen asiasi lopputuloksesta.

Ne havainnollistavat kuitenkin, millaisissa tilanteissa vakuutusyhtiön päätöstä on ollut perusteltua arvioida tarkemmin. Ja mihin seikkoihin ratkaisuissa on kiinnitetty huomiota.

Kotivakuutuksiin liittyvissä vakuutusriidoissa kyse on usein omaisuusvahingon syystä, vahingon äkillisyydestä tai vakuutusehtojen rajoitusten soveltamisesta. Ratkaistuissa tapauksissa keskeistä on ollut arvioida, onko vahinko syntynyt vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla ja onko vakuutusyhtiön päätös perustunut riittävään ja oikeaan selvitykseen.

→ Ratkaistut kotivakuutuksen vakuutusriidat

Kaskovakuutukseen liittyvissä vakuutusriidoissa korostuvat tyypillisesti vahingon syyn arviointi, vakuutetun menettely sekä vakuutusehtojen rajoitukset. Ratkaistuissa tapauksissa keskeistä on usein ollut se, miten vahingon olosuhteet on tosiasiassa selvitetty ja millä perusteella vakuutusyhtiö on katsonut korvattavuuden rajoittuneen tai estyneen.

→ Ratkaistut kaskovakuutuksen vakuutusriidat

Henkilövakuutuksia koskevissa riidoissa kysymys on usein vamman, sairauden tai pysyvän haitan lääketieteellisestä arvioinnista ja sen suhteesta vakuutusehtoihin. Ratkaistuissa tapauksissa merkitystä on ollut erityisesti sillä, miten syy-yhteys on arvioitu ja onko vakuutusyhtiön päätös perustunut riittävään ja ajantasaiseen lääketieteelliseen selvitykseen.

→ Ratkaistut henkilövakuutuksien vakuutusriidat

Vastuuvakuutuksia koskevissa riidoissa kysymys on tyypillisesti siitä, syntyykö vakuutetulle korvausvastuu ja kuuluuko esitetty vahinko vakuutuksen korvauspiiriin. Ratkaistuissa tapauksissa keskeistä on ollut vakuutuksen soveltamisalan arviointi sekä se, onko vakuutusyhtiön kielteinen kanta perustunut ehtojen oikeaan tulkintaan.

→ Tulossa pian!

Omaisuusvakuutuksia koskevissa vakuutusriidoissa keskiössä ovat usein vahingon syy, vahingon laajuus sekä vakuutusehtojen mukainen korvauspiiri. Ratkaistuissa tapauksissa on arvioitu erityisesti sitä, onko vahinko katsottava äkilliseksi ja ennalta arvaamattomaksi sekä onko korvausta rajoitettu ehtojen perusteella oikein.

→ Tulossa pian!

Ratkaistut vakuutusriidat eivät ole edellyttäneet yhtä ainoaa etenemistapaa, vaan ratkaisutavat ovat vaihdelleet asian luonteen ja vakuutusyhtiön päätöksen perusteiden mukaan. Useimmissa tapauksissa asia on lähtenyt liikkeelle vakuutusyhtiön antaman korvauspäätöksen huolellisesta arvioinnista ja sen jälkeen tehdystä oikaisupyynnöstä vakuutusyhtiölle.

Osassa tapauksista vakuutusyhtiö on muuttanut kantaansa jo oikaisuvaiheessa, kun päätöksen perustelut on käyty läpi yksityiskohtaisesti ja asiaan on esitetty lisäselvitystä. Joskus ratkaisu on edellyttänyt asian viemistä vakuutuslautakunnan arvioitavaksi, jolloin ulkopuolinen taho on ottanut kantaa vakuutusehtojen soveltamiseen ja vahingon korvattavuuteen.

Yhteistä ratkaistuille tapauksille on ollut se, että vakuutusyhtiön päätöstä ei ole hyväksytty sellaisenaan, vaan sen perustelut on purettu ja arvioitu suhteessa vakuutusehtoihin, tosiseikkoihin ja soveltuvaan lainsäädäntöön. Ratkaisut eivät ole perustuneet oletuksiin tai yleisiin käytäntöihin, vaan kunkin tapauksen yksilöllisiin olosuhteisiin ja käytettävissä olevaan selvitykseen.

Tällaisissa tilanteissa asian käsittely etenee käytännössä vakuutusyhtiön päätöksen oikaisemisesta ennen muita mahdollisia jatkotoimia.

Ei varmasti.

Jokainen vakuutusriita on yksilöllinen, vaikka itse vahinkotapahtuma olisi hyvin samanlainen tai jopa identtinen käymiemme esimerkkien kanssa. Tapauksissa voi siis olla eri vakuutusehdot, hieman erilaiset faktat tai jopa erilaisia selvityksiä. Pienetkin erot vahinkotapahtumassa, vakuutusehtojen sanamuodossa tai vakuutusyhtiöön lähettämäsi viestit voivat vaikuttaa ratkaisevasti siihen, onko päätös käännettävissä vai ei.

Esittelemämme tapaukset havainnollistavat kuitenkin sitä, millaisissa tilanteissa vakuutusyhtiön korvauspäätös on ollut virheellinen ja mitkä seikat ovat olleet olennaisia sen kääntämisessä.

Ratkaistut tapaukset voivat siten auttaa hahmottamaan, onko omassa riidassa vakuutusyhtiön kanssa sellaisia piirteitä, joiden perusteella vakuutusyhtiön päätöstä kannattaa tarkastella kriittisesti. Lopullinen arvio edellyttää aina päätöksen ja sen perustelujen tapauskohtaista läpikäyntiä suhteessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja käytettävissä olevaan selvitykseen.

Jos saamasi korvauspäätöksen oikeellisuus arveluttaa, voit pyytää meiltä ilmaisen arvion. Käymme päätöksen ja sen perustelut läpi ja arvioimme, millaist mahdollisuudet päätöksen kääntymiseen voisi olla.

Ilmaisen arvion pyytäminen ei myöskään sido mihinkään. Sen tarkoituksena on antaa sinulle selkeä käsitys siitä, onko vakuutusyhtiön ratkaisu juridisesti kestävällä pohjalla vai voisiko se olla virheellinen. Samalla saat arvion siitä, millä keinoilla asiaa olisi mahdollista viedä eteenpäin meidän avullamme.

Jos päätät pyytää arvion, voit toimittaa vakuutusyhtiön päätöksen ja asiaan liittyvän selvityksen ja palaamme asiaan mahdollisimman nopeasti. Sen jälkeen pystyt tekemään faktoihin perustuen päätöksen, olisiko vakuutusyhtiön päätös kuitenkin syytä oikaista vai ei.