vakuutusriidat – kun vakuutusyhtiö ei korvaa

Vakuutusriidalla tarkoitetaan tilannetta, jossa vakuutuksenottaja ja vakuutusyhtiö ovat eri mieltä, tuleeko vahinko korvattava tai kuinka suuri korvaus tulee maksaa.

Riita syntyy tyypillisesti vakuutusyhtiön antamasta kielteisestä korvauspäätöksestä tai siitä, että vakuutusyhtiö ei korvaa vahingosta riittävästi.

Vakuutusriitoja syntyy erityisesti siksi, että vakuutusehdot ovat yksityiskohtaisia ja niiden soveltaminen perustuu ehtojen tulintaan kunkin vahingon yksityiskohtiin. Erimielisyys voi koskea esimerkiksi vahingon juurisyytä, mitä selvityksiä korvauksien maksamiseksi vakuutusyhtiö voi vaatia tai miten pakottavaa lainsäädäntöä pitäisi soveltaa. Monissa tapauksissa vakuutusyhtiön ja vakuutuksenottajan näkemykset poikkeavatkin juuri siitä, saako vahingon jättää korvaamatta rajoitusehdon perusteella vai ei.

Vakuutusriidat eivät ole harvinaisia poikkeustilanteita, vaan ne ovat valitettavasti arkipäivää. Vaikka vakuutusyhtiöt ratkaisevat monet korvausasiat täysin oikein, jos virheellinen päätös sattuu kuitenkin omalle kohdalle, se aiheuttaa ihan oikeutetusti ylimääräistä stressiä sekä epäoikeudenmukaisuuden tunteen.

→ Vakuutusyhtiön päätöksen oikaiseminen

Vakuutusriitojen suurta määrää selittää pitkälti se, miten vakuutusyhtiöt toimivat.

Vakuutusyhtiöt käsittelevät suuren määrän vahinkoja standardoitujen prosessien ja ehtojen perusteella. Korvauskäsittelijälle ei jää aina riittävästi aikaa perehtyä vahinkoon ennen korvauspäätöksen antamista. Ei siis ole ihmekään, että kielteisiä päätöksiä annetaan myös virheellisesti.

Vakuutussopimukset perustuvat vakuutusehtoihin, jotka on laadittu yleisellä tasolla kattamaan suuri joukko erilaisia tilanteita. Kun ehtoja sovelletaan yksittäiseen vahinkoon, syntyy väistämättä tulkintaerimielisyyksiä.

Täysin identtisenkin vahingon osalta lopputulos voi riippua esimerkiksi siitä, millä tavalla vahingosta on ilmoittanut, onko hakenut korvauksia vastaavista vahingoista aiemminkin sekä kuka sattuu osumaan korvauskäsittelijäksi vakuutusyhtiössä. Tai sitten siitä, että haki korvausta toiselta vakuutusyhtiöltä, jonka ehdot olivatkin kattavammat.

Lisäksi vakuutusriitoja syntyy siksi, että vakuutusyhtiön korvauspäätös perustuu usein rajalliseen selvitykseen. Päätös tehdäänkin usein vain korvauskäsittelijälle oma-aloitteisesti toimitettujen tietojen perusteella, eikä vakuutsyhtiössä aina muisteta, että lisätietoja voi kysyä ennen päätöksen antamista. Asiakkaalle ei ole välttämättä edes kerrottu, että hän voisi toimittaa asiasta myös muutakin selvitystä kuin juuri sen, mitä on satuttu kysymään.

Usein riita syntyykin silloin, kun vakuutusyhtiö antaa puutteellisten tietojen perusteella nopeasti korvauspäätöksen ja tämän jälkeen korvauksen hakijan herää asiaan: “miksi virheellinen päätös annettiin puutteellisin tiedoin, vaikka olisin mieluusti kertonut enemmän?”

Kuluttajavakuutuksiin liittyvät vakuutusriidat koskevat tilanteita, joissa yksityishenkilö on hakenut korvausta omasta vakuutusturvastaan ja saanut kielteisen tai rajoitetun korvauspäätöksen. Riidoissa korostuvat vakuutusehtojen tulkinta, vahingon luonteen arviointi sekä se, miten vakuutusturvaa sovelletaan yksittäiseen tilanteeseen.

Kotivakuutus on monelle ensisijainen suoja arjen yllätyksiä vastaan. Vakuutusriitoja syntyy usein juuri siitä, miten suppea turva kuitenkin lopulta on ja miten vakuutusehtoja tulee soveltaa yksittäiseen vahinkoon.

Eri vakuutusyhtiöiden kotivakuutukset eroavat toisistaan siinä, mitä ne korvaavat — esimerkiksi putkivuodot, myrskyvahingot tai sisäilman kosteus- ja vesivahingot voidaan kattaa eri tavoin riippuen siitä, onko vakuutuksesi suppea vai laaja. Riitatilanteissa keskeistä on vakuutuskirjan ja vakuutusehtojen tulkinta suhteessa vahingon syynä ja syntymistapana pidettyyn tapahtumaan sekä se, onko selvitys riittävä vakuutusyhtiön käsityksen muuttamiseksi.

Erityisen usein riitoja aiheuttavat tapaukset, joissa laaja turva on odotettu kattavaksi mutta yksityiskohtainen ehtorajoitus vie päätöksen toiseen suuntaan.

→ Millaisia kotivakuutusriitoja yleensä syntyy?

Kaskovakuutus kattaa ajoneuvojen vahinkoja, joita ei liikennevakuutus (lakisääteinen) kata, mutta koska kaskoturvat voivat sisältää erilaisia lisäosia ja rajoituksia, riitoja syntyy usein siitä, kuinka vahinko on määritelty tai poissuljettu.

Esimerkiksi ajoneuvon ulkopuolisissa tilanteissa — kuten ilkivalta, pysäköintivahinko tai tekninen vika — vakuutusyhtiön ratkaisu voi pohjautua tulkintaan siitä, onko kyseessä korvattava tapahtuma vai kuluminen tai käyttövirhe.

Riitatilanteet voivat nousta esiin myös silloin, kun lunastuspäätös tai korjauskustannusten arvio poikkeaa vakuutuksenottajan käsityksestä tai kun korvausmäärä ei kata todellisia korjauskuluja. Tässäkin tapauksessa tarkka vakuutusehtojen tuntemus ja yksityiskohtainen selvitysmateriaali ovat keskeisessä roolissa siinä, miten vakuutusriita etenee ja ratkeaa.

→ Mitkä asiat ovat kaskovakuutuksessa monesti riitaisia?

Tapaturmavakuutuksen korvausriidat kietoutuvat usein siihen, miten vakuutusyhtiö määrittelee tapaturman ja sen seuraukset suhteessa vakuutusehtoihin.

Riidoissa voi olla kyse siitä, katsotaanko vamma tai sen seuraukset syntyneeksi vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla, tai siitä, täyttääkö vamman laatu ja hoidon tarve korvattavuuden edellytykset. Tapaturmavakuutukset voivat sisältää myös lisäturvia, jotka on erikseen määritelty, ja niiden käyttö tai soveltaminen voi johtaa erimielisyyksiin.

Kiistat voivat koskea sekä korvauksen määrää että sitä, milloin ja miten vakuutusturva on aktivoitava, ja ne edellyttävät usein yksityiskohtaisia lääketieteellisiä selvityksiä ja vakuutusehtojen tarkkaa tulkintaa.

Sairauskuluvakuutukset on suunniteltu kattamaan terveydellisistä syistä aiheutuvia hoitokuluja, mutta riitoja syntyy usein siitä, miten vakuutusyhtiö arvioi korvattavien hoitomuotojen tarpeellisuuden tai sitä, onko sairaus tai oireilu alun perin kuulunut vakuutusturvan piiriin.

Erityisesti tilanteissa, joissa vakuutusehdoissa on poissuljettuja tiloja tai aikarajoituksia, yhtiö voi katsoa, ettei tietyn hoidon tarve ole vakuutusehtojen mukainen. Riidat voivat nousta esiin myös silloin, kun vakuutusyhtiö kyseenalaistaa hoidon tieteellisen tai lääketieteellisen perusteen.

Näissä tilanteissa vakuutusriidan ydin on usein vakuutusehtojen ja lääketieteellisen selvityksen kohtauttaminen, ja vakuutuksenottajan näkemyksen tueksi tarvitaan huolellista dokumentaatiota hoidon tarpeesta ja korvattavuuden perusteista.

Venevakuutusriidat liittyvät tyypillisesti tilanteisiin, joissa vahinko on aiheutunut liikennöinnissä, satamoinnissa tai säilytyksessä, ja vakuutusyhtiön ratkaisu perustuu siihen, miten vahingon syy ja olosuhteet soveltuvat vakuutusehtoihin.

Esimerkiksi myrskyvahingoissa tai uponneen veneen tapauksissa yhtiö voi katsoa, ettei kyse ole vakuutusehdoissa määritellyistä vastuuperusteista johtuneesta tai täsmällisesti vakuutuksen kattamasta tilanteesta. Riidat voivat myös liittyä siihen, kattaako vakuutus esimerkiksi varusteiden vahingot vai vain rungon vauriot, ja miten omavastuu tai poissuljavat ehdot soveltuvat kyseiseen vahinkoon.

Vakuutusriitoissa keskeistä on usein vakuutusehtojen tulkinta ja se, miten hyvin vakuutuksenottaja pystyy osoittamaan, että vahinko todellisuudessa kuuluu vakuutusturvan piiriin.

– Petteri Pitkämäki, luvan saanut oikeudenkäyntiavustaja, perustaja

Yrityksien vakuutusriidoissa erimielisyys syntyy usein vasta vahingon jälkeen, kun käy ilmi, ettei vakuutusturva vastaa yrityksen käsitystä vakuutuksen kattavuudesta.

Riidat liittyvät tyypillisesti vakuutuksen rakenteeseen, riskien rajaukseen ja siihen, miten yrityksen todellinen toiminta suhteutuu vakuutussopimuksessa kuvattuun toimintaan. Yksittäisen ehtokohdan sijaan ratkaisevaa on usein vakuutuksen kokonaisuus ja se, mitä riskejä vakuutuksella on tosiasiallisesti ollut tarkoitus kattaa. Näiden kysymysten arviointi edellyttää vakuutusehtojen lisäksi ymmärrystä liiketoiminnan riskirakenteesta ja vahingon taloudellisista vaikutuksista.

Yrityksen omaisuusvakuutus kattaa yleensä kiinteän omaisuuden, koneet, laitteet ja muut tuotannolliset resurssit, joihin liiketoiminta perustuu.

Riidat syntyvät tyypillisesti tilanteissa, joissa vakuutusyhtiö on tulkinnut vahingon syyn tai laajuuden siten, ettei omaisuusvahinkoa ole korvattava tai vahingoittuneen omaisuuden arvoa ei ole arvioitu oikein suhteessa vakuutusehtoihin. Usein kysymys on siitä, miten omaisuudelle sattunut vahinko liittyy vakuutussopimuksessa määriteltyihin turviin ja rajauksiin sekä siitä, onko esitetty riittävä näyttö vahingon syystä ja laajuudesta.

Omaisuusvakuutusriidoissa ratkaisu perustuu paitsi vakuutusehtoihin myös siihen, miten vakuutettu omaisuus on kuvattu ja arvioitu vakuutuskirjassa, ja millä perusteella vakuutusyhtiö on päätynyt korvauspäätökseensä.

Toiminnan vastuuvakuutus on yritykselle keskeinen suojaus sellaisia tilanteita varten, joissa yritys joutuu vastuuseen toiselle osapuolelle aiheutetusta vahingosta, oli kyse sitten henkilövahingosta tai esinevahingosta.

Riitoja syntyy usein silloin, kun vakuutusyhtiö katsoo, ettei yritys ole korvausvastuussa tai että vahingon katsotaan johtuneen tekijöistä, joita ei ole vakuutuksella tarkoitettu katettavan. Esimerkiksi asennustöissä vahingoittunut kolmannen osapuolen laite tai toimitiloissa tapahtunut loukkaantuminen herättää tulkintakysymyksiä siitä, milloin vastuuta on ja miten vakuutusehtoja sovelletaan.

Vastuuvakuutusriidat edellyttävät tyypillisesti yksityiskohtaista analyysiä siitä, onko yrityksen toiminta aiheuttanut korvausvastuun mukaista vahinkoa ja onko kyseinen vahinko vakuutussopimuksen kattama.

Johdon vastuuvakuutus (D&O) on vakuutus, joka suojaa yrityksen johtoa ja hallintoa henkilökohtaista korvausvastuuta vastaan tilanteissa, joissa virheet tai laiminlyönnit toiminnassa johtavat oikeudellisiin vaatimuksiin tai taloudellisiin menetyksiin.

Riitatilanteet tässä kategoriassa eroavat muista yritysvakuutuksista siinä, että kyse ei ole vain yrityksen omaisuudesta tai ulkopuoliselle aiheutuneesta vahingosta, vaan johtoportaaseen kohdistuvasta vastuusta esimerkiksi osakkeenomistajia, viranomaisia tai kolmannen osapuolen sopimuskumppaneita kohtaan. Riidat voivat liittyä siihen, onko johto hoitanut lakisääteiset velvoitteensa ja huolellisuusvelvoitteet asianmukaisesti, ja miten nämä velvoitteet suhteutuvat vakuutusehtoihin sekä vastuuvakuutuksen kattavuuteen.

Johdon vastuuvakuutusriidat edellyttävät usein arviointia yhtiöoikeudellisista normeista ja siitä, missä määrin henkilökohtainen vastuu on vakuutuksen piirissä.

Kielteinen korvauspäätös perustuu harvemmin siihen, että vakuutusyhtiö kiistäisi vahingon tapahtumisen. Niinkin kyllä tosin joskus käy.

Useimmiten kyse on kuitenkin siitä, miten vakuutusyhtiö tulkitsee vakuutussopimusta ja vahingon olosuhteita suhteessa vakuutusehtoihin. Hylkäyksen taustalla on valitettavan usein virhekäsitys ehdon vakiintuneesta soveltamistavasta taikka Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännöstä, jotka nousevat esiin kaikissa vakuutuslajeissa.

Yleisimmät syyt, joihin vakuutusyhtiöt nojaavat korvausvaatimuksen hylätessään:

Vakuutusehdot muodostavat perustan kaikille korvauspäätöksille. Riitatilanteissa erimielisyys syntyy usein siitä, miten ehtoja tulkitaan yksittäisessä vahinkotilanteessa. Vakuutusyhtiö saattaa nojata ehtojen sanamuotoon tai rajoituksiin tavalla, joka poikkeaa vakuutuksenottajan käsityksestä vakuutusturvan laajuudesta.

Käytännössä kyse on harvoin yhdestä yksittäisestä lauseesta. Usein ratkaisevaa on ehtojen kokonaisuus, vakuutuskirjan sisältö sekä se, miten vakuutusta on kuvattu ja myyty. Tulkintatilanteissa korvauspäätöstä voidaan usein arvioida uudelleen, kun ehtoja tarkastellaan suhteessa vahingon todellisiin olosuhteisiin.

Yksi yleisimmistä hylkäysperusteista liittyy vahingon syntytapaan. Vakuutusyhtiö arvioi, onko vahinko syntynyt vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla äkillisesti ja ennalta arvaamattomasti vai onko kyse vähitellen kehittyneestä vauriosta, kulumisesta tai muusta vakuutuksen ulkopuolelle jäävästä syystä.

Erityisesti vesivahingoissa, kosteusvaurioissa ja teknisissä rikkoutumisissa korostuu kysymys vahingon ajallisesta kehittymisestä. Riita syntyy usein siitä, miten käytettävissä olevaa selvitystä tulkitaan ja onko vahingon syystä esitetty riittävä ja oikeansuuntainen näyttö. Näissä tilanteissa vahingon syyn huolellinen analysointi on keskeistä korvauspäätöksen arvioinnissa.

Vakuutusyhtiöt vetoavat usein suojeluohjeisiin ja rajoitusehtoihin korvausvaatimuksen hylätessään tai korvausta alentaessaan. Suojeluohjeet koskevat vakuutuksenottajan velvollisuuksia vahingon estämiseksi ja rajoittamiseksi, ja niiden merkitystä arvioidaan suhteessa siihen, onko ohjeen laiminlyönnillä ollut todellista vaikutusta vahingon syntyyn tai laajuuteen.

Käytännössä kaikki suojeluohjeisiin tai rajoitusehtoihin perustuvat hylkäykset eivät ole yksiselitteisiä. Olennaista on se, missä määrin vakuutusyhtiö pystyy osoittamaan syy-yhteyden ohjeen laiminlyönnin ja vahingon välillä. Monissa tapauksissa korvauspäätöstä voidaan arvioida uudelleen, kun tätä yhteyttä tarkastellaan huolellisesti ja tapauskohtaisesti.

Vakuutussopimuslaki asettaa vakuutusyhtiöille ja vakuutuksenottajille säännöt, joita vakuutusehdot eivät voi syrjäyttää. Erityisesti kuluttajavakuutuksissa lain säännökset ovat suurelta osin pakottavia, mikä tarkoittaa, ettei vakuutusturvaa voida rajoittaa vakuutuksenottajan vahingoksi pelkästään ehtojen perusteella.

Käytännössä vakuutusriidoissa laki tulee esiin tilanteissa, joissa vakuutusyhtiö vetoaa esimerkiksi suojeluohjeisiin, rajoitusehtoihin tai vakuutuksenottajan menettelyyn tavalla, joka ei täytä lain edellyttämiä vaatimuksia. Laki rajoittaa sitä, milloin korvausta voidaan alentaa tai evätä, ja edellyttää usein selkeää syy-yhteyttä vakuutuksenottajan toiminnan ja vahingon välillä. Monissa tapauksissa ratkaisevaa ei ole se, mitä vakuutusehdoissa lukee, vaan se, miten ehtoja voidaan lain mukaan soveltaa.

Yksinkertainen ja selkeä prosessi

Vakuutusriidan ratkaiseminen etenee vaiheittain siten, että korvauspäätöksen virheellisyys tunnistetaan ja siihen haetaan muutosta ensin vakuutusyhtiön omien kanavien kautta ja tarvittaessa ulkopuolisia ratkaisuja hyödyntäen. Prosessi on looginen ja etenee aina vähiten vaativasta vaiheesta kohti vaativampaa, mikä antaa mahdollisuuden oikaista päätös ilman turhaa oikeudenkäyntiä.

1. Juristin ilmainen arvio ennen toimenpiteitä

Ensimmäinen askel on aina vakuutusjuristin ilmainen arvio siitä, onko vakuutusyhtiön päätöksessä perusteltuja virheitä ja mitä toimenpiteitä tilanteessa kannattaa harkita. Arviossa tarkastellaan päätöksen perusteluita, vakuutusehtoja ja tapauksen faktoja, jotta voidaan tehdä faktoihin perustuva päätös siitä, kannattaako korvauspäätöstä riitauttaa. Tämän vaiheen avulla asiakas saa selvän kuvan riskeistä ja mahdollisuuksista ennen varsinaista muutoksenhakua.

2. Muutoksenhaku vakuutusyhtiössä

Seuraava vaihe on muutoksenhakupyyntö vakuutusyhtiön sisällä. Usein korvauspäätös saadaan oikaistua jo tässä vaiheessa, kun päätöksen virheelliset kohdat eritellään ja pyydetään vakuutusyhtiötä käsittelemään vahinko uudelleen esimerkiksi ehtojen soveltamisen tai lisäselvitysten perusteella. Jos alkuperäinen vahinkokäsittelijä ei muuta päätöstään, voidaan pyytää päätökseen uudelleenkäsittelyä yhtiön lakimiehen tai korvauspäällikön toimesta.

3. Lausuntopyyntö riippumattomalle lautakunnalle

Jos vakuutusyhtiö ei muutoksenhausta huolimatta korjaa päätöstään, seuraava askel on lausuntopyyntö ulkopuoliselle taholle, kuten Vakuutuslautakunnalle (FINE). Vakuutuslautakunta on riippumaton organisaatio, joka antaa suosituksia korvauspäätöksistä ja vakuutusehtojen soveltamisesta. Lausuntopyyntö voi johtaa siihen, että vakuutusyhtiö muuttaa alkuperäistä päätöstä suosituksen perusteella. Monissa tapauksissa vakuutusyhtiö myös toteaa, ettei alkuperäinen päätös ollut perusteltu ja oikaisee sen ennen tai jälkeen lausunnon saapumista.

4. Oikeudenkäynti

Mikäli korvauspäätös ei muutu Vakuutuslautakunnassa taikka vakuutusyhtiö ei suostu noudattamaan lautakunnan linjausta, vakuutusyhtiö on mahdollista haastaa sen jälkeen oikeuteen.