VAKUUTUSYHTIÖN PÄÄTÖKSEN OIKAISEMINEN

Muutoksenhaku on yleensä perusteltua silloin, kun vakuutusyhtiön antama korvauspäätös ei vastaa vakuutusehtoja, käytettävissä olevaa selvitystä tai vakiintunutta ratkaisukäytäntöä. Kyse ei ole siitä, onko päätös asiakkaan kannalta epäoikeudenmukainen, vaan siitä, onko se vakuutussopimuksen ja tapauksen tosiseikkojen perusteella kestävä.

Muutoksenhakua kannattaa harkita erityisesti tilanteissa, joissa päätös perustuu vakuutusehtojen tulkintaan eikä kiistattomiin tosiasioihin. Usein riita koskee esimerkiksi sitä, miten vahingon syy on arvioitu, onko vahinko katsottu äkilliseksi ja ennalta arvaamattomaksi tai onko jokin rajoitusehto sovellettu tapaukseen oikein. Näissä tilanteissa päätös ei ole harvoin ainoa mahdollinen lopputulos.

Muutoksenhaku voi olla perusteltua myös silloin, kun vakuutusyhtiö on tehnyt ratkaisunsa puutteellisen tai virheellisen selvityksen perusteella. Jos kaikkea olennaista tietoa ei ole ollut päätöksentekohetkellä käytettävissä tai selvitystä on tulkittu yksipuolisesti, asia voidaan usein arvioida uudelleen, kun tapaus esitetään kokonaisuutena.

Kaikissa tilanteissa muutoksenhaku ei kuitenkaan ole järkevää. Jos päätös perustuu selkeään rajoitusehtoon, vakiintuneeseen korvauskäytäntöön tai tapauksen tosiseikat ovat yksiselitteiset, muutoksenhaulla ei yleensä saavuteta parempaa lopputulosta. Tällöin on usein asiakkaan edun mukaista todeta asia jo alkuvaiheessa eikä käyttää aikaa ja kustannuksia prosessiin, jolla ei ole realistisia edellytyksiä.

Siksi ennen muutoksenhaun aloittamista on tärkeää arvioida rauhallisesti, mihin päätös perustuu ja onko sille olemassa todellisia vaihtoehtoisia tulkintoja. Hyvin perusteltu muutoksenhaku ei perustu toiveajatteluun, vaan siihen, että päätöksessä on tunnistettavissa oikeudellisesti merkityksellisiä epäselvyyksiä tai virheitä.

– Petteri Pitkämäki, luvan saanut oikeudenkäyntiavustaja, perustaja

Vakuutusyhtiön korvauspäätös voidaan oikaista silloin, kun ratkaisun perusteluissa on oikeudellisesti tai tosiasiallisesti merkityksellisiä puutteita. Käytännössä oikaisut eivät perustu yksittäiseen sanamuotoon tai mielipide-eroon, vaan siihen, että päätöksessä on sovellettu ehtoja, selvitystä tai lainsäädäntöä tavalla, joka ei kestä tarkempaa arviointia.

Yksi tavallisimmista oikaisun perusteista on vakuutusehtojen tulkinta. Ehdot eivät aina ole yksiselitteisiä, ja niiden soveltaminen edellyttää kokonaisarviota, jossa huomioidaan sekä ehtojen sanamuoto että niiden tarkoitus.

Korvauspäätös voidaan oikaista esimerkiksi silloin, kun vakuutusyhtiö on tulkinnut ehtoa liian suppeasti tai jättänyt huomioimatta ehtojen epäselvyyden. Vakuutussopimusoikeudessa epäselviä ehtoja tulkitaan lähtökohtaisesti laatijansa vahingoksi, eikä vakuutusyhtiö voi nojata tulkintaan, joka ei perustu selkeään ehtosisältöön.

Päätös voi olla virheellinen myös silloin, kun se perustuu puutteelliseen tai yksipuoliseen selvitykseen. Vakuutusyhtiön ratkaisu tehdään aina käytettävissä olevan aineiston pohjalta, ja jos kaikki olennaiset tiedot eivät ole olleet päätöksentekohetkellä mukana, lopputulos voi vääristyä.

Oikaisun perusteena voi olla esimerkiksi se, että vahingon olosuhteita ei ole selvitetty riittävästi tai asiakkaan toimittamaa selvitystä ei ole otettu huomioon kokonaisuutena. Kun asia esitetään uudelleen täydentävän selvityksen kanssa, päätös voidaan arvioida uudesta näkökulmasta.

Monissa vakuutusriidoissa keskeinen kysymys on vahingon syy. Päätös voidaan oikaista, jos vakuutusyhtiö on arvioinut vahingon syntymekanismin virheellisesti tai tehnyt johtopäätöksiä, joita selvitys ei tosiasiassa tue.

Tyypillisiä tilanteita ovat esimerkiksi arviot siitä, onko vahinko äkillinen ja ennalta arvaamaton tai johtuuko se vähitellen syntyneestä ilmiöstä. Jos vahingon syy on päätöksessä määritelty väärin, koko korvausratkaisu voi perustua virheelliseen lähtökohtaan.

Korvauspäätös voidaan oikaista myös silloin, kun vakuutusyhtiö on soveltanut tapaukseen väärää lainsäädäntöä tai jättänyt huomioimatta pakottavat säännökset. Vakuutussopimuslaki sisältää määräyksiä, joista ei voida poiketa vakuutusehdoilla, ja nämä säännökset ohittavat ehtojen sisällön ristiriitatilanteissa.

Jos päätöksessä on nojattu ehtoon tai menettelyyn, joka on ristiriidassa lain pakottavien säännösten kanssa, ratkaisun oikeudellinen perusta voi olla kestämätön. Tällöin päätös on mahdollista oikaista lain soveltamista koskevan virheen perusteella.

Muutoksenhaku alkaa vakuutusyhtiön korvauspäätöksen ja sen perustelujen huolellisella arvioinnilla. Tässä vaiheessa selvitetään, onko päätöksessä oikeudellisesti merkityksellisiä puutteita tai tulkintavirheitä.

Jos muutoksenhaulle on perusteet, vakuutusyhtiölle toimitetaan kirjallinen oikaisuvaatimus, jossa päätöksen virheet ja asiaa koskeva selvitys esitetään jäsennellysti. Vakuutusyhtiö käsittelee asian uudelleen vaatimuksen perusteella.

Mikäli vakuutusyhtiö ei muuta päätöstään, asia voidaan viedä Vakuutuslautakunnan tai muun toimivaltaisen lautakunnan arvioitavaksi. Lautakunta antaa ratkaisusuosituksen, joka perustuu vakuutusehtoihin ja vakiintuneeseen ratkaisukäytäntöön.

Lautakuntakäsittelyn jälkeen arvioidaan erikseen, onko asian vieminen eteenpäin perusteltua vai päättyykö prosessi suositukseen. Kaikissa tapauksissa jatkotoimet harkitaan tapauskohtaisesti asiakkaan edun näkökulmasta.

Muutoksenhaku aloitetaan lähes aina ensiksi vakuutusyhtiöltä, koska vakuutusyhtiöllä on mahdollisuus arvioida ja oikaista oma päätöksensä ilman ulkopuolista väliintuloa.

Tämä on usein nopein ja vähiten byrokraattinen tapa saada asia käsitellyksi uudelleen, etenkin jos päätös perustuu virheelliseen tulkintaan tai puutteelliseen selvitykseen. Lisäksi vakuutusyhtiöllä itsellään oleva uudelleenkäsittely voi paljastaa mahdollisuudet korjata päätös ilman jatkoprosesseja tai ulkopuolisen toimijan osallistumista.

Vakuutusyhtiön päätöksestä valittamisessa ei kannata jäädä viivyttelemään, sillä muutoksenhakuaika voi olla yllättävän lyhyt. Huonoimmassa tapauksessa muutoksenhakuaika ehtiikin umpeutua, jolloin päätöksestä ei voi enää valittaa.

Vakuutusyhtiön antamassa päätöksessä pitää olla aina mukana muutoksenhakuohjeistus, josta ilmenee ehdoton määräaika päätöksestä valittamiseen.

Ennen kuin päätät ryhtyä muutoksenhakuprosessiin, voit aina pyytää juristin ilmaisen arvion vakuutusyhtiön korvauspäätöksestä.

Ilmaisen arvion avulla saat juristin arvion, onko päätöksen kääntyminen mahdollista ja millä todennäköisyydellä se voisi onnistua. Arvion perusteella voit tehdä alan asiantuntijan avulla päätöksen siitä, haluatko ryhtyä muutoksenhakutoimiin itse, käyttää siihen apuamme vai ehkä jättää asian sillensä. Ilmaisen arvion pyytäminen ei siis velvoita toimeksiannon antamista meille sen saatuasi.

Vakuutusyhtiön tulee korvauspäätöksen yhteydessä toimittaa muutoksenhakuohjeistus, josta ilmenee ehdottomat määräajat uudelleenkäsittelypyynnön tekemiselle.

Muutoksenhaun määräajat vaihtelevat eri vakuutuslajeissa. Vapaaehtoisissa vahinkovakuutuksissa, kuten kasko- ja kotivakuutuksessa, se on 3 vuotta korvauspäätöksestä.

Erityisesti lakisääteisten vakuutusten muutoksenhakuajoissa ja vahinkoilmoituksen tekemisen ajankohdassa kannattaa olla tarkkana, sillä muutoksenhakuaika voi olla yllättävän lyhyt.

Liikennevahingoissa suositusta tulee pyytää vuoden kuluessa siitä, kun vakuutusyhtiö on antanut vahinkoon päätöksen.

Vakuutusyhtiöiden sisäisissä muutoksenhakukeinoissa voi olla lyhyempiä muutoksenhakuaikoja. Niihin liittyvät määräajat eivät kuitenkaan estä asian saattamista esimerkiksi Vakuutuslautakunnan ratkaistavaksi tuon 3 vuoden kuluessa.

Valitettavasti vakuutusyhtiön vahinkokäsittelijät ovat pääsääntöisesti ylityöllistettyjä vakuutusyhtiöiden tehostaessa toimintaansa vuosi toisensa jälkeen. Käsittelijöille ei aina jää riittävästi aikaa vahingon perusteelliseen selvittämiseen ja sen seurauksena riski virheellisen päätöksen tekemiseen kasvaa.

Mikäli päätös on ollut virheellinen, vakuutusyhtiön käsittelijät kyllä oikaisevat sen mieluusti. Korvauksien saamista nopeuttaa tietysti se, mitä paremmin päätöksen virheellisyyden pystyy perustelemaan.

Uusi päätös saadaan nopeammin vakuutusyhtiöstä kuin Vakuutuslautakunnasta, joten vakuutusyhtiön sisäiset muutoksenhakukeinot onkin aina syytä käyttää ensin.

Vakuutusyhtiön sisäisissä muutoksenhakukeinoissa asiaan vaikuttaa eniten vahinkokäsittelijöiden työtilanne. Uusi päätös saadaan yleensä 2–6 viikon sisällä. Aika on kuitenkin pidempi muun muassa jos kyse on monimutkaisesta asiasta tai mikäli päätöksellä on vaikutuksia vakuutusyhtiön korvauskäytäntöön laajemmin.

Vakuutuslautakuntaan (FINE) tehtävien lausuntopyyntöjen osalta suositus saadaan tyypillisesti 6–9 kk kuluessa.

Kokonaisuudessaan asia voi siis ratketa viikkojen kuluessa ja yleensä 10 kk sisällä toimeksiannon alkamisesta.

Käräjäoikeuskäsittelyn asianajokulut yksinkertaisessakin vakuutusriidassa ovat yleensä helposti yli 5 000 €. Vähänkään monimutkaisissa tapauksissa ne ovat kuitenkin monesti yli 10 000 €.

Omien asianajokulujen lisäksi on kuitenkin myös riski vastapuolen kulujen korvaamisesta. Lähtökohtaisesti hävinnyt osapuoli maksaa nimittäin myös voittaneen osapuolen asianajokulut. Kuluriski on silloin todellisuudessa usein 10 000–20 000 € pelkästään käräjäoikeuskäsittelyn osalta.

Kuluriskin suuruus huomioiden ei ole siten järkevää sivuuttaa ilmaisia muutoksenhakukeinoja. Korvauspäätös saadaankin suurella todennäköisyydellä oikaistua ilman kallista käräjöintiä.

Kyllä, muutoksenhaun voi tehdä itse, eikä vakuutusyhtiön päätökseen hakeutuminen edellytä juristin käyttämistä. Yksinkertaisissa ja taloudelliselta merkitykseltään vähäisissä asioissa muutoksenhaku omatoimisesti onkin lähes aina järkevin ratkaisu.

Tilanne muuttuu kuitenkin silloin, kun kyse on merkittävästä rahamäärästä, laajemmasta vakuutusturvan tulkinnasta tai periaatteellisesta kysymyksestä. Näissä tapauksissa muutoksenhaun lopputulos riippuu usein siitä, miten vakuutusehtoja, selvitystä ja oikeudellisia perusteita osataan jäsentää ja esittää. Tällöin juristin avulla päätös saadaan todennäköisemmin käännettyä.

Juristin apua ei myöskään tarkoita vain asiakirjojen kirjoittamista. Kun vakuutusyhtiön kanssa asioiminen siirtyy ammattilaiselle, sinun ei itse käyttää omaa aikaa, energiaa tai hermoja päätöksen perustelujen läpikäymiseen ja niihin vastaamiseen. Kun muutoksenhaku on ulkoistettu, voit keskittyä muihin asioihin ilman, että vakuutusyhtiön tuulimyllyjä vastaan joutuu taistelemaan yksin.