Leikkauskulut ja kokeellinen kirurgia

Asiakkaamme vasen kyynärpää oli oireillut jo jonkin aikaa, mutta oireet pahenivat merkittävästi hänen aloitettuaan fyysisessä työpaikassa. Kyynärpää oli jatkuvasti turvoksissa ja kipeä. Pienikin liike aiheutti sähköiskumaisen tunteen, eikä käden puristusvoimaan voinut luottaa. Käytännössä oireet estivät työskentelyn.

Kyynärpää tähystettiin ensimmäisen kerran, jonka kulun vakuutusyhtiö korvasi. Oireet kuitenkin jatkuivat ja jopa pahenivat, jonka jälkeen käsi tähystettiin uudelleen.

Tällöin kyynärpäässä todettiin kookas rustovaurio, joka puhdistettiin, luinen kappale poistettiin ja syvimpään onkaloon siirrettiin hohkaluuta. Tämän jälkeen kirurgi muotoili keinoaineesta täytteen vauriokohtaan.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi kuitenkin korvaamasta kyseistä leikkausta. Yhtiön mukaan keinoaineen käytöstä ei ollut saatavissa riittävää lääketieteellistä tutkimustietoa, joten toimenpidettä ei voitu pitää yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisena.

Eli vakuutusyhtiö hylkäsi koko leikkauksen korvaukset sen vuoksi, että siinä oli käytetty keinoainetta. Leikkauksesta aiheutuneet kulut olivat yhteensä noin 8 500 euroa, josta keinoaineen osuus oli noin 1 700 euroa. Vakuutusyhtiö ei suostunut korvaamaan kumpaakaan osuutta.

Tilanne oli asiakkaallemme kohtuuton. Hän oli joutunut leikkaukseen työkyvyn säilyttämiseksi, ja leikannut kirurgi oli katsonut keinoaineen käytön parhaaksi vaihtoehdoksi juuri hänen vammansa hoitoon. Nyt vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta mitään, vaikka leikkauksen tarpeellisuudesta sinänsä ei ollut erimielisyyttä.

Asian edetessä Vakuutuslautakunnan käsittelyyn vakuutusyhtiö muutti kantaansa. Yhtiö ilmoitti korvaavansa leikkauksen muilta osin kuin keinoaineen osalta. Tämä oli tietysti myönteinen käänne, sillä valtaosa hoitokuluista liittyi muuhun kuin keinoaineen käyttämiseen.

Mutta sitten tuli uusi ongelma.

Vakuutusyhtiö maksoi korvauksena vain 5 600 euroa, vaikka leikkauksen toteutunut hinta ilman keinoainetta oli noin 6 800 euroa.

Vakuutusyhtiö perusteli pienempää korvausta kahdella seikalla. Ensinnäkin yhtiön vakuutusehdoissa oli maininta siitä, että yhtiöllä on oikeus ohjata asiakas tutkimukseen tai hoitoon yhtiön valitsemalle palveluntuottajalle. Toiseksi yhtiö väitti, että asiakkaamme oli puhelinkeskustelussa kieltäytynyt siirtymästä yhtiön sopimuskumppanin hoitoon.

Vakuutusyhtiön mukaan kohtuulliset hoitokulut olivat enintään ne kulut, jotka olisivat syntyneet sen omalla sopimuskumppanilla. Eli vaikka leikkaus maksoi todellisuudessa enemmän, yhtiö katsoi olevansa velvollinen korvaamaan vain sen hinnan, jonka sen oma kumppani olisi siitä veloittanut.

Tämä tulkinta oli mielestämme virheellinen. Vakuutusehdoissa ei nimittäin ollut sovittu siitä, että vakuutusyhtiöllä olisi oikeus alentaa maksettavaa korvausta sillä perusteella, että hoidon kustannukset olisivat olleet pienemmät sopimuskumppanin kustannustasolla. Ehdoissa oli vain maininta oikeudesta ohjata vakuutettu tiettyyn hoitopaikkaan ja tässä tapauksessa vakuutusyhtiö oli kieltäytynyt antamasta leikkaukseen maksusitoumusta. Kyse oli siis kielteisestä päätöksestä.

Nämä ovat kaksi eri asiaa. Se, että vakuutusyhtiöllä on oikeus ohjata vakuutettu johonkin hoitopaikkaan, ei automaattisesti tarkoita sitä, että yhtiö voisi leikata korvausta, jos vakuutettu menee muualle.

Lisäksi vakuutusyhtiön logiikassa oli toinen ongelma. Sopimuskumppanin hinnat perustuvat vakuutusyhtiön ja hoitolaitoksen väliseen kumppanuussopimukseen. Ne eivät ole markkinahintoja, joita itse maksavat potilaat maksaisivat. Vakuutusyhtiö ei esittänyt mitään näyttöä siitä, että asiakkaamme maksama hinta olisi ollut markkinatasoa korkeampi.

Vakuutusehtojen mukaan korvataan “kohtuulliset kulut”. Mutta mikä on kohtuullista? Onko se sopimuskumppanin alennettu hinta vai markkinoilla yleisesti vallitseva hintataso? Tämä oli yksi keskeinen kysymys, johon Vakuutuslautakunnan piti ottaa kantaa.

Vakuutusyhtiö vetosi myös siihen, että asiakkaamme oli puhelimessa kieltäytynyt hoitoonohjauksesta. Yhtiö toimitti Vakuutuslautakunnalle puhelinmuistion, jonka mukaan asiakkaan kanssa oli “keskusteltu vaihtoehdoista, mutta ei halua siirtyä sopimuskumppaneille”.

Asiakkaamme kiisti tämän tulkinnan. Hänen mukaansa puhelussa oli ollut kyse siitä, että suorakorvaus ei onnistunut hänen valitsemassaan hoitolaitoksessa. Leikkaus oli jo sovittu tehtäväksi seuraavalla viikolla, ja asiakkaamme soitti vakuutusyhtiöön selvittääkseen korvausten maksamista.

Vakuutusyhtiöllä ei ollut enää tallennetta puhelusta. Yhtiö kuitenkin katsoi, että välittömästi puhelun jälkeen tehty muistio oli luotettavampi kuin asiakkaan vuoden kuluttua antama kertomus.

Tässä kohtaa vakuutusyhtiö unohti yhden olennaisen seikan. Ensimmäinen leikkaus oli tehty vakuutusyhtiön sopimuskumppanin hoitolaitoksessa, eikä se ollut onnistunut. Oireet jatkuivat ja pahenivat. Olisiko ollut kohtuullista edellyttää, että asiakkaamme menee toiseen leikkaukseen samaan paikkaan, jossa ensimmäinenkään leikkaus ei ollut tuottanut tulosta?

Argumentoimme lausuntopyynnössämme, että asiakkaamme olisi joutunut kohtuuttomaan asemaan, jos vakuutusyhtiö voisi edellyttää hoitoa samassa paikassa, joka oli jo kerran epäonnistunut. Potilaalla on oltava oikeus valita hoitopaikkansa, etenkin kun aiempi hoito samassa paikassa ei ole tuottanut toivottua tulosta.

Vakuutuslautakunta totesi, että asiassa jäi osoittamatta, oliko puhelinkeskustelussa ollut kyse vakuutusehtojen tarkoittamasta hoitoon ohjauksesta ja siitä kieltäytymisestä.

Puhelinmuistion sanamuoto “keskusteltu vaihtoehdoista” voi lautakunnan mukaan tarkoittaa myös sitä, että asiakkaalle kerrottiin vaihtoehdosta siirtyä sopimuskumppanin hoitoon, jos hän haluaa käyttää suorakorvausmenettelyä. Se ei välttämättä tarkoita sitä, että asiakas olisi nimenomaisesti kieltäytynyt hoitoon ohjauksesta.

Tämä oli ratkaiseva havainto. Vakuutusyhtiö oli tehnyt puhelinmuistiosta pitkälle menevän tulkinnan, mutta muistion sanamuoto ei tukenut tätä tulkintaa yksiselitteisesti.

Lautakunta totesi myös, ettei asiassa ollut esitetty selvitystä siitä, että vastaavien leikkausten kustannustaso itse maksavilla potilailla olisi yleisesti pienempi. Eli vakuutusyhtiö ei pystynyt osoittamaan, että asiakkaamme maksama hinta olisi ollut jotenkin poikkeuksellisen korkea.

Näin ollen lautakunta katsoi, ettei leikkauksen toteutuneen hinnan voitu katsoa ylittävän kohtuullisena pidettävää kustannustasoa vain sillä perusteella, että sopimuskumppani olisi laskuttanut vähemmän kumppanuussopimuksen perusteella.

Tämä oli meille tärkeä voitto. Vakuutusyhtiöt käyttävät usein sopimuskumppaniverkostojaan perusteena korvausten rajaamiselle. Lautakunnan ratkaisu vahvisti, että pelkkä kumppanuussopimuksen olemassaolo ei riitä korvauksen alentamiseen. Vakuutusyhtiön pitää pystyä osoittamaan joko se, että vakuutettu on nimenomaisesti kieltäytynyt hoitoon ohjauksesta, tai se, että toteutuneet kulut ylittävät yleisen markkinahintatason.

Keinoaineen osalta lautakunta päätyi toisenlaiseen lopputulokseen. Lautakunta pyysi asiassa asiantuntijalausunnon ortopedian ja traumatologian erikoislääkäriltä.

Asiantuntijan mukaan keinoaineen käytöstä ei löytynyt suomenkielisiä julkaisuja lainkaan. Kansainvälisiäkin julkaisuja oli vain vähän, ja ne keskittyivät lähinnä polven ja nilkan hoitoon. Kyynärnivelen osalta julkaisuja ei löytynyt.

Lautakunta katsoi, että keinoaineen käyttö ei ollut Suomessa yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista. Keinoaineen osuus jäi siis korvausvastuun ulkopuolelle.

Tämä oli odotettavissa oleva ratkaisu. Vakuutusehdoissa edellytetään, että hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista. Jos hoitomenetelmästä ei ole riittävästi tutkimusnäyttöä, se voi jäädä korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka yksittäinen lääkäri pitäisi sitä parhaana vaihtoehtona.

Vakuutuslautakunta suositti vakuutusyhtiötä korvaamaan leikkauksen toteutuneet kustannukset keinoaineen osuutta lukuun ottamatta. Lisäksi lautakunta suositti viivästyskoron maksamista.

Käytännössä tämä tarkoitti sitä, että asiakkaamme sai korvauksen koko leikkauksen hinnasta 6 810,90 euroa keinoaineen 1 732 euron osuutta lukuun ottamatta.

Vaikka keinoaineen osuus jäi korvaamatta, lopputulos oli asiakkaallemme erittäinen myönteinen. Alun perin vakuutusyhtiö oli hylännyt koko leikkauksen, mutta avullamme asiakas sai lopulta vakuutuksesta noin 7 000 euron korvauksia.

Tapaus osoittaa, että vakuutusyhtiö ei voi automaattisesti rajoittaa korvausta sopimuskumppanin hintatasoon. Jos vakuutusehdoissa on vain maininta oikeudesta ohjata asiaskas tiettyyn hoitopaikkaan, se ei vielä tarkoita sitä, että vain kyseisen sopimuskumppanin hinta korvataan vakuutuksesta.

Tapaus muistuttaa myös siitä, että vakuutusyhtiön ensimmäinen kielteinen päätös ei ole usein lopullinen. Tässäkin tapauksessa vakuutusyhtiö hylkäsi aluksi leikkauksen kokonaan, mutta asian edetessä yhtiö muutti kantaansa merkittävästi. Lopulta korvattavaksi tuli valtaosa leikkauksen kuluista.

Henkilövakuutusten osalta kannattaa muistaa, että vakuutusyhtiöiden hoitoonohjauskäytännöt vaihtelevat. Joissain vakuutuksissa hoitoon ohjaus on ehdoton edellytys täydelle korvaukselle, toisissa se on vain suositus. Ehtojen tarkka lukeminen on tärkeää ennen hoitoon hakeutumista.

Vakuutusyhtiöiden päätökset eivät aina ole oikein. Usein ne perustuvat vakuutusehtojen virheelliseen tulkintaan, puutteellisiin selvityksiin tai automaattisiin laskelmiin, jotka eivät ota huomioon todellista tilannetta.

Jos olet saanut vakuutusyhtiöltä kielteisen päätöksen, päätöksen oikeellisuus kannattaa varmistaa nimenomaan vakuutusjuridiikkaan erikoistuneen juristin ilmaisella arviolla.

Me osaamme haastaa vakuutusyhtiöiden päätökset ja tarvittaessa hankkia asiantuntijalausunnot tai muut selvitykset, jotta saat korvaukset, joihin olet oikeasti oikeutettu.

→ Mistä henkilövakuutuksissa yleensä riidellään?