Tapaturma jalkapallopelissä ja leikkauksen korvaaminen vakuutuksesta

Asiakkaamme osallistui harrastejalkapallopeliin, jossa hän pelin aikana törmäsi toiseen pelaajaan kamppailutilanteessa. Toisen pelaajan kyynärpää osui asiakkaamme vasempaan olkavarteen, jolloin asiakkaamme tunsi välittömästi voimakkaan paukahduksen ja kivun rintalihaksen alueella.

Asiakkaamme vasen käsi oli takaviistossa venytetyssä asennossa vastustajan pään ja ylävartalon takana juuri sillä hetkellä, kun vastustaja löi kyynärpäällään alaviistosta ylöspäin suoraan rintalihaksen jänteen kiinnityskohtaan. Jänne oli siis jännittyneenä ja venyneenä, kun siihen kohdistui voimakas isku.

Asiakkaamme hakeutui ortopedin vastaanotolle, jonka jälkeisessä magneettitutkimuksessa todettiin ison rintalihaksen jänteen täydellinen repeämä kiinnityskohdastaan. Jänne oli vetäytynyt ja kiinnitysalueella näkyi verenpurkaumaa. Vamma vaati leikkaushoitoa, johon haettiin maksusitoumusta asiakkaan tapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi kuitenkin vahinkoon kielteisen korvauspäätöksen. Yhtiö totesi, että kuvattu tapaturmamekanismi aiheuttaisi terveeseen jänteeseen korkeintaan ruhjevamman ja se paranisi itsekseen eikä vaadi jatkohoitoa tai leikkausta. Yhtiö suostui korvaamaan vain ensimmäisen lääkärikäynnin ja kuulemiskäynnin kulut. Magneettitutkimukset, leikkaus ja kaikki jatkohoito jäivät korvaamatta.

Asiakkaamme esitti vakuutusyhtiölle uudelleenkäsittelypyynnön kesäkuussa 2024. Hän tarkensi kuvaustaan vahinkotapahtumasta ja korosti, että kyseessä ei ollut tavanomainen törmäys vaan voimakas kamppailutilanne, jossa jänteeseen kohdistui iskua kahdesta suunnasta. Vakuutusyhtiö antoi uuden päätöksen elokuussa 2024, mutta ei muuttanut kantaansa.

Tapaturmavakuutuksissa keskeinen kysymys on aina syy-yhteys tapaturman ja annetun hoidon välillä.

Vakuutusyhtiön pitää korvata tapaturmasta aiheutuneet vammat ja niiden hoitokulut, mutta jos ne johtuvatkin sairaudesta tai rappeumasta, hoitokuluja ei silloin korvata.

Vakuutusyhtiöt vetoavatkin usein rappeumaan, aikaisempiin vahinkoihin tai sairauksiin, kun kyseessä on jänne- tai lihasvamma. Logiikka menee näin: terve jänne kestää kovaakin rasitusta, joten jos jänne repeää, siinä on täytynyt olla “vikaa” jo valmiiksi. Tämä argumentti voi kuulostaa äkkiseltään järkevältä, mutta se ei aina pidä paikkaansa.

Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö katsoi, että harrastejalkapallossa sattunut törmäys ei ole riittävän voimakas aiheuttamaan jänteen repeämää. Yhtiön mukaan terveeseen jänteeseen syntyisi korkeintaan ruhjevamma. Vakuutusyhtiö ei kuitenkaan perustellut, miksi juuri tämä tapaturmamekanismi olisi riittämätön. Se vain totesi asian ikään kuin itsestäänselvyytenä.

Miksi näin?

Vakuutusyhtiöillä on tapana arvioida tapaturmamekanismeja yleisellä tasolla. Jos kyseessä on harrastejalkapallo eikä esimerkiksi moottoriurheiluonnettomuus, yhtiö saattaa olettaa, että vammaenergia on yleensä vähäinen. Mutta jokainen tapaturma on yksilöllinen. Harrastejalkapallossakin voi sattua rajuja tilanteita.

Asiakkaamme oli tapaturmahetkellä 37-vuotias. Hän oli terve ja fyysisesti aktiivinen. Leikkauksessa tai magneettitutkimuksissa ei todettu rappeumaan viittaavia löydöksiä jänteen kiinnityskohdassa. Leikkauskertomuksessa todettiin nimenomaan, että kyseessä oli tuore, tapaturmainen löydös. Jänne oli kokonaan irti olkaluukiinnityksestään.

Magneettitutkimuksessa näkyi kyllä vanha, paikallinen rasvoittumajuoste lihaksen keskivaiheilla. Tämä viittasi aikaisempaan vammaan, joka oli parantunut. Mutta tämä löydös sijaitsi eri kohdassa kuin tuore repeämä. Se ei selittänyt jänteen kiinnityksen repeämistä.

Eli tilanne oli seuraava: vakuutusyhtiö väitti, että vamma johtui rappeumasta, mutta rappeumasta ei ollut mitään näyttöä. Toisaalta asiakkaamme kuvasi tapaturmamekanismin, jossa jännittyneeseen ja venyneeseen jänteeseen kohdistui voimakas isku. Jänne ei spontaanisti irronnut kiinnityksestään, vaan siihen osui toisen pelaajan kyynärpää täydellä voimalla. Kumpi selitys oli uskottavampi?

Vakuutusyhtiön argumentissa oli myös sisäinen ristiriita. Jos jänteessä olisi ollut merkittävää rappeumaa, se olisi todennäköisesti näkynyt magneettikuvissa tai leikkauksessa. Radiologit ja kirurgit osaavat tunnistaa rappeutuneen kudoksen. Tässä tapauksessa kukaan ei maininnut rappeumaa. Leikkaava lääkäri totesi päinvastoin, että kyseessä oli tuore, tapaturmainen löydös.

Laadimme asiassa lausuntopyynnön Vakuutuslautakuntaan. Keskeinen argumenttimme oli yksinkertainen: tapaturmasta oli onneksi olemassa videotallenne, josta vastapuolen pelaajan isku ja vahingolle altis asento oli kiistatta todettavissa.

Suomen oikeuskäytännössä todistustaakka jakautuu tapaturmavakuutusasioissa siten, että korvauksenhakijan tehtävä on näyttää, että tapaturma on sattunut ja että hoidon tarve liittyy kyseiseen tapahtumaan. Jos tämä voiadan näyttää toteen ja vakuutusyhtiö kieltäytyy silti korvaamasta hoitokuluja, todistustaakka siirtyy vakuutusyhtiölle. Vakuutusyhtiön pitää osoittaa, että vamma johtuu jostain muusta syystä kuin tapaturmasta, kuten sairaudesta tai rappeumasta.

Tämä on tärkeä periaate. Vakuutusyhtiö ei voi vain spekuloida rappeumalla tai sairausperäisillä muutoksilla, jos niistä ei ole todisteita. Sen pitää esittää konkreettista näyttöä siitä, että leikkaus tai hoito ei johtunut tapaturman hoidosta. Tässä tapauksessa sellaista näyttöä ei ollut.

Lausuntopyynnössämme korostimmekin useita olennaisia seikkoja. Ensinnäkin tapaturmamekanismi oli kuvattu yksityiskohtaisesti. Kyse ei ollut pelkästä törmäyksestä, vaan tilanteesta, jossa rintalihaksen jänne oli jännittyneenä ja venyneenä iskun hetkellä. Toiseksi oireet ilmaantuivat välittömästi tapaturman jälkeen, mikä viittaa tuoreeseen vammaan. Kolmanneksi magneettitutkimuksissa ja leikkauksessa ei todettu rappeumaa jänteen kiinnityskohdassa. Neljänneksi asiakkaan ikä, 37 vuotta, ei tue päätelmää ikääntymisestä johtuvasta rappeumasta.

Vakuutuslautakunta pyysi asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäriltä. Tämä oli ratkaiseva käänne tapauksessa.

Asiantuntijalääkäri kävi lausunnossaan läpi tapahtumatiedot ja lääketieteellisen selvityksen. Hän totesi yksiselitteisesti, että tapaturman vahinkomekanismi oli riittävä aiheuttamaan kyseisen jänteen repeämän. Oleellista oli nimenomaan se, että jänteeseen kohdistui isku jänteen ollessa jännittyneenä. Kun jännittyneeseen jänteeseen kohdistuu voimakas ulkoinen voima, repeämä on lääketieteellisesti mahdollinen seuraus.

Asiantuntija katsoi, että jänteen olkaluun kiinnityksen repeämän tutkimukset ja hoidot oli perusteltua korvata tapaturmavakuutuksesta. Hän ei löytänyt perusteita vakuutusyhtiön rappeuma-argumentille.

Vakuutuslautakunta yhtyi asiantuntijan näkemykseen. Lautakunta totesi, että tapaturma oli vammamekanismiltaan ja energialtaan riittävä aiheuttamaan todetun repeämän. Lautakunta huomautti erikseen, ettei asiakirjoista ilmennyt jänteessä todettavan rappeumaperäisiä muutoksia. Lautakunnan mukaan asiakkaamme ison rintalihaksen jänteen repeämä oli syy-yhteydessä tapaturmaan, ja sen hoitokulut tuli korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutuslautakunta suositti, että vakuutusyhtiö korvaa ison rintalihaksen jänteen repeämän hoitokulut vakuutusehtojen mukaisesti – aivan kuten olimme vaatineetkin. Lisäkorvaukset kattoivat magneettitutkimukset, leikkauksen, sairaalahoidon ja jatkohoidon.

Käytännössä tämä tarkoitti erittäin merkittävää lisäkorvausta asiakkaallemme. Ison rintalihaksen jänteen leikkaushoito yksityisellä palveluntarjoajalla on vaativa ja kallis toimenpide. Kun siihen lisätään magneettitutkimukset, sairaalapäivät, kontrollikäynnit ja mahdollinen fysioterapia, kokonaiskulut nousevat helposti useisiin tuhansiin euroihin. Ilman muuttunutta korvauspäätöstä nämä kulut olisivat jääneet kokonaan asiakkaamme maksettavaksi, vaikka hänellä oli voimassa oleva tapaturmavakuutus juuri tällaisia tilanteita varten.

Lisäksi asiakas sai avullamme myös mielenrauhan. Hän oli alusta asti tiennyt, että vamma syntyi tapaturmassa. Vakuutusyhtiön päätös, jossa tapaturmaa ähäteltiin ruhjevammaksi ja vihjattiin rappeumasta, tuntui epäoikeudenmukaiselta ja jopa loukkaavalta. Nyt Vakuutuslautakunta vahvisti sen, minkä asiakas oli itse kokenut: kyseessä oli tapaturma, jonka hoito kuului korvata vakuutuksesta..

On syytä muistaa, että ilman valitusta asiakas olisi joutunut maksamaan leikkauksen ja kaiken jatkohoidon omasta pussistaan. Samalla hänellä oli voimassa oleva tapaturmavakuutus, jonka hän oli hankkinut juuri tällaisia tilanteita varten. Vakuutusmaksut oli maksettu vuosia, mutta korvaukset oltaisiin evätty.

Tämä tapaus osoittaa, miksi vakuutusyhtiön kielteisen päätöksen oikeellisuus kannattaa aina varmistaa. Vakuutusyhtiöt vetoavat jänne- ja lihasvammoissa usein rappeumaan, vaikka rappeumasta ei olisi näyttöä. Pelkkä oletus siitä, että terve jänne ei voi vahingoittua juuri tietyllä tavalla, ei aina riitä hylkäysperusteeksi.

Oleellista on tapaturmamekanismin tarkka kuvaus. Tässä tapauksessa ratkaisevaa oli se, että asiakas osasi kertoa yksityiskohtaisesti, miten hänen kätensä ja jänteensä olivat asettuneet törmäyshetkellä ja että siitä oli olemassa videotallenne. Pelkkä “törmäsin toiseen pelaajaan” ei olisi riittänyt. Sen sijaan kuvaus siitä, miten jännittynyt kun siihen tuli kova osuma, muodosti uskottavan selityksen tapaturmalle.

Jos sinulle on sattunut vastaava tilanne, kiinnitä huomiota vahinkoilmoituksen yksityiskohtiin. Missä asennossa kehosi oli vahinkohetkellä? Mihin kohtaan isku osui ja miten lujaa? Oliko lihas jännittyneenä vai rentona? Muun muassa nämä tiedot voivat ratkaista sen, saatko korvauksen tapaturmavakuutuksesta vai et.

Vakuutusyhtiön lääketieteellinen arvio perustuu yleistyksiin, vaikka jokainen tapaturma on yksilöllinen. Asiantuntijalausunto voi kumota vakuutusyhtiön oletukset, kun se perustuu juuri sinun tapauksesi yksityiskohtaisiin faktoihin eikä oletuksiin siitä, millaisia vammoja tietyntyyppisissä tapaturmissa voi syntyä.

Tässä tapauksessa avainasemassa oli myös todistustaakan jakautuminen. Kun asiakas näytti, että tapaturma oli sattunut ja vamma ilmeni välittömästi sen jälkeen, vakuutusyhtiön olisi pitänyt osoittaa konkreettisesti, miksi vamma ei johtunut tapaturmasta. Pelkkä teoreettinen pohdiskelu rappeuman mahdollisuudesta ei riittänyt. Tämä on hyvä muistaa, jos joudut itse vastaavaan tilanteeseen.

Vakuutusyhtiöiden päätökset eivät aina ole oikein. Usein ne perustuvat vakuutusehtojen virheelliseen tulkintaan, puutteellisiin selvityksiin tai automaattisiin laskelmiin, jotka eivät ota huomioon todellista tilannetta.

Jos olet saanut vakuutusyhtiöltä kielteisen päätöksen, päätöksen oikeellisuus kannattaa varmistaa nimenomaan vakuutusjuridiikkaan erikoistuneen juristin ilmaisella arviolla.

Me osaamme haastaa vakuutusyhtiöiden päätökset ja tarvittaessa hankkia asiantuntijalausunnot tai muut selvitykset, jotta saat korvaukset, joihin olet oikeasti oikeutettu.

→ Mistä henkilövakuutuksissa yleensä riidellään?