Tapaturmassa vahingoittuneen kiertäjäkalvosimen pysyvän haitan korvaus

Asiakkaamme työskenteli maatalous- ja kiinteistöalan töissä. Työnkuvaan kuului maanviljelyä, lumenaurausta ja erilaisia kiinteistön kunnostustöitä. Kaikki työtehtävät edellyttivät molempien käsien käyttöä, usein myös merkittävää voimantuottoa ja käsillä työskentelyä.

Talvella hän putosi työssä puukasan päältä noin metrin korkeudelta. Putoamisen yhteydessä hän otti vaistomaisesti vasemmalla kädellä vastaan, jolloin vasen olkapää kipeytyi välittömästi.

Jo ensimmäisellä lääkärikäynnillä todettiin, että olkapään liikkuvuus oli romahtanut. Taivutus onnistui vain 10 astetta kivun takia. Normaali liikkuvuus olisi noin 180 astetta. Ulkokierto ei onnistunut lainkaan.

Ultraäänitutkimuksessa todettiin laaja kiertäjäkalvosimen repeämä. Kyseessä oli yli kolmen senttimetrin totaalirepeämä, joka ulottui ylemmän lapalihaksen jänteestä alemman lapalihaksen jänteen etuosaan saakka. Repeämän laajuuden vuoksi lääkärit arvioivat, ettei sitä välttämättä saataisi leikkauksellakaan täysin korjattua.

Asiakkaallamme oli aiemmin, vuonna 2018, sattunut tapaturma samaan olkapäähän. Tuolloin kiertäjäkalvosimen repeämä oli korjattu leikkauksella. Olkapää oli toipunut normaaliksi muutamassa kuukaudessa. Hän oli palannut täysipainoisesti raskaaseen maataloustyöhön eikä olkapäässä ollut ollut mitään ongelmia viiteen vuoteen.

Nyt tilanne oli muuttunut. Vaikka kipuja hoidettiin fysioterapialla ja olkapään liikkuvuus jonkin verran parani kuukausien kuluessa, voima ei palautunut. Alemman lapalihaksen voima todettiin toistuvasti heikoksi tai olemattomaksi. Erityisesti yläasennoissa työskentely oli mahdotonta. Kevyidenkään taakkojen nostaminen ei onnistunut ilman toisen käden apua.

Vakuutusyhtiö maksoi päivärahaa työkyvyttömyysajalta, mutta pysyvän haitan osalta päätös oli tyly: yhtiö katsoi, ettei asiakkaallemme ollut jäänyt tapaturmasta lainkaan pysyvää haittaa. Korvausta ei maksettu senttiäkään.

Pysyvän haitan korvaus on yksityistapaturmavakuutuksen keskeisimpiä korvauksia. Se on tarkoitettu kompensoimaan sitä toimintakyvyn alenemaa, joka tapaturmasta jää pysyvästi. Kyse ei ole ohimenevästä vaivasta vaan loppuelämän kestävästä haitasta, mikä vaikuttaa usein jokapäiväiseen elämään.

Pysyän haitan suuruus määritetään tyypillisesti valtioneuvoston asetuksen perusteella. Haittaluokkia on 20, joista luokka 1 vastaa viiden prosentin haittaa ja luokka 20 täyttä sataa prosenttia. Yläraajan lievä toiminnanvajaus, jossa voima ja liikkuvuus ovat vähän alentuneet, sijoittuu tyypillisesti haittaluokkiin 1– 3.

Haittaluokan suuruus perustuu lääketieteelliseen arvioon, jota sitten verrataan asetuksen mukaisiin yleisiin kritereeihin. Tämä tarkoittaa sitä, ettei henkilön ammattia tai harrastuksia huomioida korvausmäärässä. Maanviljelijän ja toimistotyöntekijän sama olkapäävamma arvioidaan siis samalla tavalla, vaikka käytännön haitta arjessa olisikin hyvin erilainen.

Vakuutusyhtiön kanta oli tässä tapauksessa yksiselitteinen: pysyvää haittaa ei ole syntynyt. Yhtiö ei siis katsonut, että haitta olisi pieni tai että se johtuisi jostain muusta syystä kuin tapaturmasta. Yhtiö katsoi, ettei pysyvää haittaa yksinkertaisesti ollut olemassa.

Lääkärinlausunnoista kävi kuitenkin ilmi, että olkapään toimintakyky oli pysyvästi alentunut. Alemman lapalihaksen voima oli heikko tai olematon. Olkapäästä kuului liikuteltaessa rutinaa. Käden nostaminen yläasentoihin oli vaikeaa tai mahdotonta. Puristusvoima oli vasemmalla merkittävästi heikompi kuin oikealla.

Hoitava ortopedi oli lausunnossaan todennut, että kyseessä on selvä tapaturmainen vamma, josta on jäänyt pysyvä haitta. Myöhemmin annetussa E-lausunnossa ortopedi arvioi haittaluokaksi 3 tai 4, kun otettiin huomioon haitan vaikutus päivittäiseen elämään.

Miksi vakuutusyhtiö sitten kiisti haitan kokonaan?

Yhtiön tulkinta perustui siihen, että asiakkaallamme oli aiempi olkapäävamma samassa olkapäässä. Vuoden 2018 leikkauksen jälkitila oli yhtiön mukaan syynä nykyisiin oireisiin, eikä uusi tapaturma ollut siten aiheuttanut mitään pysyvää haittaa.

Tässä oli kuitenkin ilmeinen ongelma. Vuoden 2018 leikkauksen jälkeen olkapää oli toipunut täysin toimintakykyiseksi. Asiakkaamme oli palannut fyysisesti raskaaseen maataloustyöhön ilman minkäänlaisia rajoitteita. Olkapää oli ollut täysin oireeton ja normaalisti toimiva yli viiden vuoden ajan ennen uutta tapaturmaa.

Eli vakuutusyhtiö väitti käytännössä, että viisi vuotta moitteettomasti toiminut olkapää olikin ollut koko ajan jonkinlaisessa “jälkitilassa”, ja siksi uudesta tapaturmasta ei voinut jäädä pysyvää haittaa.

Laadimme asiassa lausuntopyynnön Vakuutuslautakuntaan. Argumentoimme, että pysyvä haitta oli kiistaton ja että se johtui nimenomaan uudesta tapaturmasta.

Keskeinen argumenttimme oli yksinkertainen: olkapää toimi normaalisti ennen tapaturmaa ja lakkasi toimimasta normaalisti tapaturman jälkeen. Tapaturman liike-energia oli myös riittävä aiheuttamaan kiertäjäkalvosimen vamman terveellekin, joten aikaisempi vamma ei vaikuttanut vamman syntymiseen.

Viiden vuoden täysin oireeton jakso osoitti, ettei kyse ollut aiemman leikkauksen jälkitilasta. Jos olkapäässä olisi ollut jokin piilevä ongelma, se olisi tullut esiin raskaassa fyysisessä työssä paljon aikaisemmin.

Viittasimme lääkärinlausuntoihin, joissa toimintakyvyn alenema oli dokumentoitu huolellisesti läpi koko hoitojakson. Olkavarren liikelaajuudet olivat huomattavan rajallisia. Alemman lapalihaksen voima oli todettu toistuvasti heikoksi tai olemattomaksi. Käden käyttö yläasennoissa oli käytännössä mahdotonta ilman kipua ja voimattomuutta.

Korostimme erityisesti hoitavan ortopedin kannanottoa. Ortopedi tunsi potilaan tilanteen parhaiten, sillä hän oli seurannut toipumista tapaturmasta lähtien. Hänen arvionsa oli yksiselitteinen: tapaturmasta oli jäänyt pysyvä haitta. Haitta oli päivittäinen ja tuli vahvasti esille kaikissa tehtävissä, joissa piti käyttää käsiä yläasennoissa.

Lautakuntakäsittelyn aikana tapahtuikin käänne. Vakuutusyhtiö arvioi asian uudelleen ja myönsi pysyvän haitan olemassaolon. Yhtiö katsoi nyt, että asiakkaallemme oli jäänyt tapaturman seurauksena pysyvä haitta, joka ilmenee vähäisenä liikevajauksena ja voiman alentumana sekä maksoi pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 1 mukaisesti.

Tämä oli merkittävä muutos alkuperäiseen päätökseen verrattuna. Aiemmin vakuutusyhtiö oli katsonut, ettei pysyvää haittaa ollut lainkaan.

Vakuutusyhtiön päätöksen muuttuminen merkitsi asiakkaallemme konkreettista ja merkittävää taloudellista hyötyä. Haittaluokan 1 mukainen korvaus oli tarkoitti yli15 000 euron korvausta. Asiakas sai kyseisen korvauksen vain, koska päätös riitautettiin.

Tapaus osoittaa konkreettisesti, että pysyvän haitan arviointi ei ole aina mustavalkoista. Tosin tapaus osoittaa myös sen, että hoitaneen lääkärin arvio pysyvän haittaluokan suuruudesta ei sekään aina pidä paikkansa, vaan sitä arvioidaan aina objektiivisesti haittaluokka-asetuksen perusteella.

Tämä tapaus havainnollistaa tyypillistä tilannetta yksityistapaturmavakuutuksissa. Vakuutusyhtiöt vetoavat usein aiempiin vammoihin tai sairauksiin kiistääkseen korvausvastuun kokonaan tai osittain. Argumentti on tuttu: oireet johtuvat jostain muusta kuin tapaturmasta.

Aiempi vamma ei kuitenkaan automaattisesti tarkoita, ettei uudesta tapaturmasta voisi aiheutua korvattavaa haittaa. Jos vanha vamma on parantunut ja on ollut oireeton ja työkykyinen pitkän aikaa, uusi tapaturma voi aiheuttaa laajat vammat siitä riippumatta, onko hoitohistoriassa ollut jotain aikaisempia vaivoja. Ratkaisevaa on se, mikä oli tilanne ennen tapaturmaa sekä millainen tapaturma on sattunut.

Vakuutusyhtiöiden ensimmäiset päätökset ovat valitettavasti joskus liian helposti virheellisesti kielteisiä. Tämä johtuu osittain siitä, että päätökset saatetaan tehdä kiireessä, koska uusia tapauksia tulee työjonoon koko ajan. Kun asia riitautetaan ja perustelut käydään läpi huolellisesti, näkemys voi kuitenkin muuttua, kuten tässäkin tapauksessa huomattiin.

Pysyvän haitan korvaukset ovat myös usein euromääräisesti varsin merkittäviä. Haittaluokka 1 voi vakuutukseen valitusta vakuutusmäärästä riippuen tarkoittaa siis helposti useiden kymmenien tuhansien eurojen korvausta. Ja haittaluokan kasvaessa , jokainen nousu ylöspäin tarkoittaa yhtä suurta lisäkorvausta.

Tässä tapauksessa asiakkaamme sai yli 15 000 euroa korvauksia vain siksi, että hän ymmärsi hakea korvauspäätökseen asiantuntijan apua.

Vakuutusyhtiöiden päätökset eivät aina ole oikein. Usein ne perustuvat vakuutusehtojen virheelliseen tulkintaan, puutteellisiin selvityksiin tai automaattisiin laskelmiin, jotka eivät ota huomioon todellista tilannetta.

Jos olet saanut vakuutusyhtiöltä kielteisen päätöksen, päätöksen oikeellisuus kannattaa varmistaa nimenomaan vakuutusjuridiikkaan erikoistuneen juristin ilmaisella arviolla.

Me osaamme haastaa vakuutusyhtiöiden päätökset ja tarvittaessa hankkia asiantuntijalausunnot tai muut selvitykset, jotta saat korvaukset, joihin olet oikeasti oikeutettu.

→ Mistä henkilövakuutuksissa yleensä riidellään?