Vakuutusyhtiön kielteinen päätös työtapaturmasta?

Vakuutusyhtiön kielteiseen päätökseen työtapaturmasta voi hakea muutosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalta 30 päivän kuluessa siitä, kun päätös on saatu tiedoksi.

Valitus lähetetään lautakunnan sijaan päätöksen tehneelle vakuutusyhtiölle, joka joko muuttaa päätöksensä tai toimittaa valituksen lausuntoineen lautakunnalle. Lautakunnan päätöksestä voi vielä valittaa vakuutusoikeuteen.

Miten kielteisestä työtapaturmapäätöksestä valitetaan?

Valitus tehdään kirjallisesti, ja se osoitetaan tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalle, jota kutsutaan arkikielessä usein työtapaturmalautakunnaksi. Kirjelmä lähetetään kuitenkin vakuutusyhtiölle, joka päätöksen antoi. Lautakuntaan suoraan lähetetty valitus ei ole oikea reitti.

1. Heti päätöksen jälkeen

   Laske valitusajan viimeinen päivä

   Valituksen on oltava vakuutusyhtiössä ennen sen aukioloajan päättymistä viimeistään 30. päivänä sen jälkeen, kun päätöksestä on saatu tieto. Kun päätös on lähetetty sähköisesti vakuutusyhtiön verkkopalvelun kautta, tieto katsotaan saaduksi kolmantena päivänä lähettämisestä. Postitse lähetetystä päätöksestä tieto katsotaan saaduksi seitsemäntenä päivänä postituspäivän jälkeen. Kummassakin tapauksessa voidaan näyttää toisin.

2. Valitusajan kuluessa

   Kirjoita valitus ja liitä uusi selvitys

   Valituksessa kerrotaan, mihin kohtaan päätöksessä on tyytymätön ja millä perusteella. Jos asiaan on saatu uutta selvitystä, kuten lääkärinlausunto, se liitetään valitukseen.

3. Ennen määräajan loppua

   Lähetä valitus vakuutusyhtiölle

   Valituksen pitää olla vakuutusyhtiöllä viimeistään valitusajan viimeisenä päivänä.

4. Valitusajan jälkeen

   Vakuutusyhtiö oikaisee tai siirtää

   Jos vakuutusyhtiö hyväksyy kaikki vaatimukset, se antaa uuden päätöksen. Muuten sen on toimitettava valitus ja oma lausuntonsa lautakunnalle 30 päivän kuluessa valitusajan päättymisestä, lisäselvitystä hankittaessa viimeistään 60 päivän kuluessa.

Kielteistä päätöstä noudatetaan valituksen ajan. Valitus ei siirrä korvausta maksuun, vaan vakuutusyhtiön päätös on voimassa, kunnes asia on ratkaistu lainvoimaisesti.

Kokemuksemme mukaan työtapaturmapäätös on kielteinen useimmiten siksi, ettei vamman katsota olevan syy-yhteydessä tapaturmaan, tai siksi, että tapaturman katsotaan aiheuttaneen korkeintaan lievän vamman. Joskus kiistetään myös se, sattuiko vahinko työssä. Samat kysymykset syy-yhteydestä toistuvat vapaaehtoisissa tapaturma- ja sairauskuluvakuutuksissa.

Kielteinen päätös voi kääntyä jo muutoksenhakulautakunnassa. Se, milloin päätös kääntyy ja milloin ei, on täysin tapauskohtaista. Joskus vakuutusyhtiö on tulkinnut asiaa virheellisesti, vaikka faktat olisivat olleet selvät.

Hoitavan lääkärin kanta ei kuitenkaan yksin ratkaise riitaa. Vaikka oma lääkäri olisi asiasta eri mieltä kuin vakuutusyhtiö, ratkaisevaa on lopulta yleinen lääketieteellinen käsitys, jota tulkitaan lainsäädännön kautta.

Entä jos muutoksenhakulautakuntakin hylkää valituksen?

Muutoksenhakulautakunnan päätöksestä voi valittaa vakuutusoikeuteen. Valitusaika on sama 30 päivää, ja valitus toimitetaan tässäkin vaiheessa vakuutusyhtiölle, joka siirtää sen lausuntoineen vakuutusoikeudelle.

Vakuutusoikeuden päätöksestä pääsee korkeimpaan oikeuteen vain valitusluvalla, ja vain silloin, kun kysymys on siitä, oikeuttaako vamma, sairaus tai kuolema korvaukseen tai kenen korvaus on maksettava. Valitusluvan pyytämiseen on aikaa 60 päivää vakuutusoikeuden päätöksen tiedoksisaannista.

Valittaminen ei maksa tuomioistuinmaksuja: vakuutusoikeus ei peri yksityishenkilöltä oikeudenkäyntimaksua valituksesta, joka koskee oikeutta korvaukseen tai korvauksen määrää. Aikaa käsittely sen sijaan vie: vuonna 2025 muutoksenhakulautakunnan käsittely kesti keskimäärin noin 9 kuukautta ja vakuutusoikeuden 7–13 kuukautta.

Valitusaika meni jo, voiko päätöstä vielä muuttaa?

Myöhästynyt valitus jätetään yleensä tutkimatta. Lainvoimaiseksi tullutta päätöstä voi silti joskus muuttaa kahta muuta reittiä.

Laki sallii myöhästyneen valituksen tutkimisen vain, jos myöhästymiseen on ollut painava syy. Siihen ei kannata luottaa. Valitus kannattaa lähettää ajoissa, vaikka sen perustelut jäisivät vielä vajaiksi.

Korvaako oikeusturvavakuutus juristin kulut?

Kotivakuutuksen oikeusturvaosa ei korvaa juristin kuluja työtapaturmapäätöksen muutoksenhaussa. Kotivakuutuksen oikeusturva koskee asioita, jotka voidaan viedä käräjäoikeuteen, ja esimerkiksi LähiTapiolan, Pohjolan, Turvan ja Fennian ehdoissa vakuutusoikeudessa käsiteltävät asiat on rajattu pois nimeltä mainiten. Työtapaturma-asia kulkee muutoksenhakulautakunnan ja vakuutusoikeuden kautta, joten se jää rajauksen piiriin.

Ammattiliitosta voi sen sijaan saada apua. Liitot neuvovat jäseniään työtapaturma-asioissa, ja osa auttaa myös valituksen laatimisessa, esimerkiksi kommentoimalla jäsenen kirjoittamaa valitusluonnosta.

Monella liitolla on lisäksi jäseniään varten ryhmäoikeusturvavakuutus. Ryhmävakuutuksen ehdot eivät yleensä ole julkisia, ja liittojen omien tietojen mukaan vakuutus koskee useimmiten työsuhderiitoja. Liitolta kannattaa siksi tarkistaa, kattaako vakuutus myös työtapaturma-asian, ennen kuin juristin kanssa sovitaan palkkiosta.

Usein kysytyt