kielteinen päätös tapaturma-, sairaus- tai muusta henkilövakuutuksesta
Tällä sivulla käymme läpi eräitä hoitamiamme henkilövakuutuksien riitoja, joissa vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös on saatu käännettyä.
Sivulla ei ole suinkaan kaikkia hoitamiamme tapauksia, vaan sekä tyypillisiä riidan aiheita että myös muutamia mielenkiintoisempia tapauksia.
Kaikkiin tapauksiin on saatu referenssilupa asiakkaaltamme.
(5,0 / 42 Google arvostelua)
Petteri Pitkämäki, Perustaja (OTM)
Millaisia henkilövakuutuksien vakuutusriitoja olemme ratkaisseet
Henkilövakuutusriidat syntyvät tyypillisesti siitä, että vakuutusyhtiön kanssa ollaan eri mieltä vakuutusehtojen tulkinnasta.
Käytännössä erimielisyydet koskevat usein sitä, onko kyseessä korvattava tapaturma vai sairaus, kuinka suuri pysyvä haitta on, tai maksetaanko päivärahaa tai työkyvyttömyyskorvausta.
Kokemukseni mukaan vakuutusyhtiön alkuperäinen korvauspäätös ei aina ota riittävästi huomioon lääketieteellistä näyttöä tai vakuutusehtojen soveltamisedellytyksiä. Tällöin onkin avuksi, että päätöksen oikeellisuutta arvioidaan laajemmin kuin vain sen perusteella, mitä vakuutusyhtiö on kirjoittanut päätökselleen.
“Liian usein vakuutusyhtiö antaa ensimmäisen korvauspäätöksen autovakuutuksesta vaillinaisin tiedoin. Korvauspäätöksen oikaisemiseksi täytyy silloin nähdä itse vaivaa sen sijaan, että vakuutusyhtiö olisi oma-aloitteisesti kysynyt tarvittavat lisätiedot heti.“
– Petteri Pitkämäki, luvan saanut oikeudenkäyntiavustaja, perustaja
henkilövakuutuksiin liittyvät vakuutusriidat
Henkilövakuutusriidoissa keskeinen kysymys on yleensä se, miten vakuutusehtoja tulkitaan suhteessa tapahtuneeseen vahinkoon.
Mikä katsotaan tapaturmaksi?
Miten pysyvän haitan luokka määritellään?
Millä perusteella työkyvyttömyyskorvauksia maksetaan?
Vakuutuslautakunta ja tuomioistuimet arvioivat muun muassa syy-yhteyttä, lääketieteellisen näytön riittävyyttä ja sitä, onko vahingon korvaamiseksi esitetty riittävästi näyttöä. Ratkaisee on usein myös se, miten vakuutusehdot rajaavat vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta ja mitä se tarkoittaa juuri sinun tilanteessasi.
Tapaturma, rappeuma vai sairausperäinen muutos?
Osassa henkilövakuutusriitoja erimielisyys koskee sitä, johtuuko hoidon tarpe juuri tapaturmasta vai jostain sairaus- tai rappeumaperäisestä muutoksesta.
Vakuutusyhtiö on saattanut evätä korvauksen vedoten rappeumamuutoksiin ja katsoa, ettei tapaturman ja vamman välillä ole riittävää syy-yhteyttä.
Ratkaisussa keskeistä oli arvioida tapaturman merkitystä oireiden syntymisessä sekä sitä, missä määrin rappeumamuutokset vaikuttivat korvausoikeuden syntymiseen vakuutusehtojen perusteella.
→ Case-esimerkki: Tapaturma jalkapallopelissä ja leikkauksen korvaaminen vakuutuksesta
Käypä hoito -suositukset ja kokeellinen kirurgia
Osassa henkilövakuutusriitoja erimielisyys koskee hoidon korvattavuutta. Vakuutusyhtiö on saattanut evätä korvauksen vedoten siihen, ettei kyseinen hoito ole käypä hoito -suositusten mukaista tai että kyseessä on kokeellinen hoitomuoto.
Ratkaisussa keskeistä oli arvioida, missä määrin hoitomenetelmä oli vakiintunutta lääketieteellistä hoitoa ja miten vakuutusehtoja tuli soveltaa tilanteessa, jossa hoito ei yksiselitteisesti asettunut suositusten piiriin.
→ Case-esimerkki: Kyynärpään leikkaushoito ja kokeellinen kirurgia
Päiväraha, sairausloma ja pysyvä haitta
Riita voi koskea sairausloman ajalta maksettavaa päivärahaa, työkyvyttömyyden syy-yhteyttä sekä pysyvän haitan olemassaoloa ja haittaluokkaa.
Ratkaistussa tapauksessa arvioinnin kohteena oli, täyttyivätkö korvausedellytykset eri korvausmuotojen osalta ja miten sairauden ja tapaturman välinen syy-yhteys vaikutti korvausten laajuuteen.
→ Case-esimerkki: Kiertäjäkalvosimen pysyvä haitta ja vanha vamma
Entä sinun saamasi kielteinen päätös?
Ratkaistut henkilövakuutusriidat osoittavat, että kokonaan tai osittain kielteinen korvauspäätös ei suinkaan aina ole lopullinen.
Se, voidaanko juuri sinun tapauksessasi päätös saada käännettyä, riippuu aina kunkin tapauksen yksityiskohdista ja vakuutusehdoista. Esimerkkitapausten argumentit eivät nimittäin sovellu automaattisesti edes identtiseen vahinkoon.
Tarjoamme maksuttoman arvion vakuutusyhtiön antamasta korvauspäätöksestä. Arviossa käymme läpi, mihin ratkaisu perustuu ja onko asiassa perusteita jatkotoimenpiteille. Kaikki tapaukset eivät ole riitauttamiskelpoisia, mutta arvio antaa realistisen kuvan tilanteestasi ennen kuin teet päätöksiä asian jatkamisesta.
(5,0 / 42 Google arvostelua)