Mitä OP:n terveysvakuutus korvaa?

OP:n terveysvakuutus korvaa sairauden ja tapaturman hoitokuluja vain niistä turvista, jotka vakuutukseen on valittu.

Vakuutus on Pohjola Vakuutuksen Pohjola Terveysvakuutus, joka kootaan osista. Laajin osa on Hoitoturva, kun taas suppeampi Kuluturva korvaa lähinnä leikkauksia sekä magneetti- ja tähystystutkimuksia. Fysioterapian, psykoterapian ja hammaslääkärin kulut korvaavat vain erikseen valitut turvat, joten kahden OP:n asiakkaan terveysvakuutus voi korvata hyvin eri asioita.

Mistä osista OP:n terveysvakuutus koostuu?

OP:n terveysvakuutus koostuu neljästä pääturvasta, joista vakuutuksenottaja valitsee haluamansa. Valitut turvat näkyvät vakuutuskirjassa:

• Hoitoturva korvaa lääkärin määräämät tutkimukset ja hoidon laajasti julkisella ja yksityisellä puolella.
• Kuluturva on Hoitoturvaa suppeampi turva, jota Pohjola tarjoaa esimerkiksi työterveyshuollon täydennykseksi.
• Lisähoitoturvasta korvataan siihen valitut lisäkulut, kuten fysioterapia, psykoterapia, kotisairaanhoito tai kodin muutostyöt.
• Hammasturva korvaa hammastapaturmat ja sairauden vuoksi puuttuvan hampaan ensimmäisen proteesin.

Hoitoturvan voi lisäksi valita kolmella tavalla:

1. sairauksien ja tapaturmien varalta
2. tapaturmien ja ehdoissa nimettyjen sairauksien, kuten jänteen repeämän ja nikamavälilevyn tyrän, varalta
3. pelkkien tapaturmien varalta.

Mitä Hoitoturva ja Kuluturva korvaavat?

Hoitoturva korvaa lääkärikäynnit, laboratorio- ja kuvantamistutkimukset, leikkaukset, apteekin lääkkeet ja sairaalan hoitopäivämaksut. Kuluturva korvaa vain siihen valitut osat. Ehdoissa osia on kaksi, lääkäri- ja tutkimuskulut sekä leikkaus- ja erityistutkimuskulut.

Jos Kuluturvaan on valittu vain leikkaus- ja erityistutkimuskulut, flunssa tai selkäkipu hoidetaan siis yleensä työterveyshuollossa tai omalla rahalla. Vakuutus korvaa kuluja vasta, kun lääkäri määrää esimerkiksi magneettikuvauksen tai leikkauksen.

Korvaako OP:n terveysvakuutus fysioterapian ja psykoterapian?

OP:n terveysvakuutus korvaa fysioterapian ja psykoterapian vain, jos ne on valittu Lisähoitoturvaan. Hoitoturva ja Kuluturva eivät korvaa kumpaakaan.

Lisähoitoturvaan voi valita fysioterapeutin, osteopaatin, kiropraktikon tai naprapaatin hoidon sekä psykoterapian ja psykologin hoidon. Esimerkiksi fysioterapiasta ja psykoterapiasta korvataan kummastakin enintään 10 käyntiä vakuutuskaudessa, mutta oma enimmäismäärä näkyy vakuutuskirjasta.

Psykoterapian korvaaminen edellyttää lisäksi, että korvattavan sairauden tai vamman seurauksena vakuutetulle on aiheutunut myös psyykkisiä oireita.

Mitä OP:n terveysvakuutus ei korvaa?

OP:n terveysvakuutus ei korvaa Hoitoturvasta esimerkiksi raskauden, silmien taittovirheen tai ulkonäön hoitoa. Hoitoturvasta jäävät korvaamatta muun muassa:

• raskauden, synnytyksen ja lapsettomuuden tutkimukset ja hoito
• silmien taittovirheen hoito, optikon tutkimus ja kaihileikkaus
• ulkonäköön liittyvä hoito, vaikka kyse olisi sairaudesta tai tapaturmasta
• lihavuuden ja suonikohjujen hoito, luomien poisto sekä kotikäynnillä annettu hoito.

Hoidon on lisäksi oltava lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön korvattavan sairauden tai vamman hoitamiseksi. Kokemuksemme mukaan korvauksesta riidellään usein juuri hoidon tarpeellisuudesta. Kun vakuutusyhtiö epää maksusitoumuksen leikkaukseen, hoitavalta lääkäriltä kannattaa ennen leikkausta pyytää lausunto kivun vaikeudesta, toimintakyvyn heikkenemisestä ja jo kokeilluista hoidoista.

Myös jo ennen vakuutusta ollut sairaus tai vamma voi jäädä korvaamatta, koska Pohjola voi rajata sen vakuutuksesta pois terveysselvityksen perusteella, kun vakuutus myönnetään.

Pohjola korvaa vain sen osan kuluista, jota Kela tai muu laki ei korvaa. Pohjolan ehtojen mukaan Kela-korvaus on siksi haettava ensin, kuuden kuukauden kuluessa kulujen maksamisesta.

Muiden vakuutusyhtiöiden terveysvakuutuksia voi verrata Pohjolan vakuutukseen terveysvakuutusten vertailussa.

Saako hoitoon mennä muualle kuin Pohjolan lääkärikumppanille?

Hoitoon saa mennä muuallekin, mutta Pohjolalla on ehtojen mukaan oikeus ohjata tutkimus ja hoito lääkärikumppanilleen, ellei se aiheuta kohtuutonta hankaluutta. Kiireellisessä tilanteessa voi käydä lähimmällä lääkärillä ja hakeutua sen jälkeen kumppanille.

Pohjola Terveysmestari -palvelun kautta hoitoon hakeutuva voi saada korvausratkaisun heti. Lääkärikumppanilla maksaa silloin korvattavasta hoidosta vain mahdollisen omavastuun. Muiden lääkärien luona hoitokulut maksaa ensin itse ja korvausta haetaan jälkikäteen.

Oikeus ohjata hoitoon ei kuitenkaan aina tarkoita, että vakuutusyhtiö saisi korvata vain kumppaninsa hinnan.

Hoitamassamme tapauksessa Vakuutuslautakunta suositti korvaamaan yksityisellä tehdyn leikkauksen toteutuneet kustannukset käytettyä keinoainetta lukuun ottamatta, vaikka vakuutusyhtiö oli halunnut maksaa vain sopimuskumppaninsa hinnan. Lautakunnan mukaan hoitoon ohjauksesta kieltäytymistä ei ollut näytetty, eikä leikkauksen hinnan ollut osoitettu olevan tavanomaista korkeampi.

Usein kysytyt