Terveysvakuutus eli sairauskuluvakuutus – mitä se korvaa ja mitä ei 2026

Terveysvakuutus eli sairauskuluvakuutus korvaa sairauden ja usein myös tapaturman hoitokuluja, kuten lääkärikäyntejä, tutkimuksia, lääkkeitä ja leikkauksia. Korvausta maksetaan kuitenkin vain vakuutukseen valittuun vakuutusmäärään asti, ja vakuutusyhtiöiden välillä on suuria eroja esimerkiksi psykoterapiassa, lääkkeissä ja siinä, mitä tapahtuu, kun vakuutusmäärä on käytetty.

Käyn tässä artikkelissa läpi Fennian, Ifin, LähiTapiolan, Nordean, Pohjantähden, Pohjolan ja Turvan terveysvakuutusten erot, mitä terveysvakuutus ei korvaa, milloin vakuutusyhtiö voi jättää korvaamatta terveysselvityksen perusteella ja mitä voit tehdä, jos vakuutusyhtiö ei korvaa hoitokulujasi.

Jos olet saanut vakuutusyhtiöltä kielteisen päätöksen terveysvakuutuksesta, kannattaa aina varmistaa sen oikeellisuus vakuutusjuristin ilmaisella arviolla.

Huomioithan, että tässä vertailussa on käytetty vakuuttajien yleisiä ehtoja. Oman vakuutuksesi turva voi siis poiketa tässä artikkelissa esitetystä, jos olet esimerkiksi sopinut asiasta erikseen vakuutusyhtiön kanssa, voimassa on vielä aiemmin myyty kattavampi vakuutus tai olet saanut kampanjan myötä kattavamman vakuutuksen.

Vaikka vertailua päivitetään tasaisin väliajoin, kaikki tässä artikkelissa mainitut tiedot eivät välttämättä ole aina ajan tasalla. Kirjoituksessa on pyritty siihen, että kaikki tieto olisi oikein kirjoitushetkellä, mutta sitä ei voida kuitenkaan luvata. Jos haluat antaa palautetta vertailun sisällöstä, voit jättää kommentin täällä.

Pohtiessasi vakuutuksen hankkimista tai niiden eroja, vertailu tulee tehdä aina vakuutusyhtiöltä saamiesi tietojen eikä tässä artikkelissa esitetyn perusteella.

Artikkeli on kirjoitettu syyskuussa 2026.

Mitä terveysvakuutus korvaa?

Terveysvakuutus korvaa yleensä sairauden hoidosta syntyneitä kuluja, kuten lääkärinpalkkioita, laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia, lääkkeitä, leikkauksia ja sairaalan hoitopäivämaksuja. Korvattavien kulujen tarkka sisältö riippuu kuitenkin siitä, mistä vakuutusyhtiöstä vakuutus on otettu ja mitkä turvat siihen on valittu.

Vakuutusjuristi.fi

Terveysvakuutusten vertailu 1.9.2026

Valitse vertailtavat yhtiöt

FenniaIfLähiT.NordeaPohjant.PohjolaTurva

Näkyvissä 7 / 7 yhtiötä.

Vertailtava kohta	Fennia	If	Lähi­Tapiola		Nordea	Pohjan­tähti	Pohjola		Turva
	Terveyden turva	Hoito­kulut	Suppea	Sairaus	Terveys­turva	Terveys­vakuutus	Kulu­turva	Hoito­turva	Sairaus
Lääkärit ja tutkimukset
Lääkärikäynnit	Valinnainen lisäturva	Sisältyy	Sisältyy	Sisältyy	Sisältyy	Sisältyy	Sisältyy	Sisältyy	Sisältyy
Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset	Valinnainen lisäturva	Sisältyy	Sisältyy	Sisältyy	Sisältyy	Sisältyy	Sisältyy	Sisältyy	Sisältyy
Lääkkeet ja leikkaukset
Reseptilääkkeet	Valinnainen lisäturva	Sisältyy	—Ei sisälly	Sisältyy	—Ei sisälly	Valinnainen lisäturva	—Ei sisälly	Sisältyy	Sisältyy
Leikkaukset ja toimenpiteet	Valinnainen lisäturva	Sisältyy	Sisältyy	Sisältyy	Sisältyy	Valinnainen lisäturva	Valinnainen lisäturva	Sisältyy	Sisältyy
Sairaalan hoitopäivämaksut	Valinnainen lisäturva	Sisältyy	Sisältyy	Sisältyy	Sisältyy	Sisältyy	Valinnainen lisäturva	Sisältyy	Sisältyy
Terapiat
Fysioterapia sairaudessa	Valinnainen lisäturva	Valinnainen lisäturva	—Ei sisälly	—Ei sisälly	—Ei sisälly	Valinnainen lisäturva	—Ei sisälly	Valinnainen lisäturva	—Ei sisälly
Psykoterapia	Valinnainen lisäturva	—Ei sisälly	—Ei sisälly	Sisältyy	—Ei sisälly	Valinnainen lisäturva	—Ei sisälly	Valinnainen lisäturva	Sisältyy
Hampaat ja tapaturmat
Tapaturman hoitokulut	Valinnainen lisäturva	Sisältyy	Valinnainen lisäturva	Valinnainen lisäturva	Sisältyy	Sisältyy	Sisältyy	Sisältyy	Valinnainen lisäturva
Hammashoito tapaturmassa	Valinnainen lisäturva	Sisältyy	Valinnainen lisäturva	Valinnainen lisäturva	Sisältyy	Sisältyy	—Ei sisälly	Valinnainen lisäturva	Valinnainen lisäturva
Hammashoito sairaudessa	—Ei sisälly	—Ei sisälly	—Ei sisälly	—Ei sisälly	—Ei sisälly	—Ei sisälly	—Ei sisälly	Valinnainen lisäturva	—Ei sisälly
Kilpaurheilu	Valinnainen lisäturva	Valinnainen lisäturva	Valinnainen lisäturva	Valinnainen lisäturva	—Ei sisälly	Valinnainen lisäturva	—Ei sisälly	Valinnainen lisäturva	Valinnainen lisäturva

Valinnainen lisäturva = valinnainen lisäturva

© Vakuutusjuristi Pitkämäki Oy

Vertailun vakuutusyhtiöillä korvauksen edellytykset ovat pitkälti samankaltaiset. Sairauden on yleensä pitänyt alkaa vakuutuksen voimassa ollessa, hoidon on oltava lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan tarpeellinen, ja kuluja korvataan monesti vain siltä osin, kuin niitä ei korvata Kelan sairausvakuutuksesta tai muun lain perusteella.

Tapaturmien hoitokulut on järjestetty vakuutusyhtiöillä eri tavoin.

Esimerkiksi Ifin, Nordean ja Pohjolan terveysvakuutuksessa sairaudet ja tapaturmat korvataan samasta turvasta. LähiTapiolalla ja Turvalla sairauden hoitoturva korvaa vain sairauksia, ja tapaturmia varten valitaan erillinen tapaturman hoitoturva. Pohjantähdellä sairausvakuutusta ei saa lainkaan ilman tapaturmavakuutusta, ja Fenniassa jokaiselle kuluvakuutukselle valitaan erikseen, koskeeko se vain tapaturmia vai myös sairauksia. Pelkän tapaturmaturvan eroja käyn tarkemmin läpi vapaa-ajan tapaturmavakuutusten vertailussa.

Fennian ja Pohjolan vakuutukset kootaan lisäksi osista. Fennian Terveyden turvassa esimerkiksi etälääkäri, yleislääkäri, erikoislääkäri, tutkimukset, lääkkeet ja leikkaukset ovat kukin oma vakuutuksensa, ja Pohjolan Terveysvakuutus jakautuu Hoitoturvaan, Kuluturvaan, Lisähoitoturvaan ja Hammasturvaan. Kahden samannimisen vakuutuksen sisältö voi siksi olla hyvin erilainen, vaikka molemmat on ostettu samasta vakuutusyhtiöstä.

Mitä eroa vakuutusyhtiöiden ehdoissa on?

Terveysvakuutusten suurimmat erot vakuutusyhtiöiden välillä ovat psykoterapian, lääkkeiden ja fysioterapian korvaamisessa sekä siinä, onko vakuutusmäärä koko voimassaoloajalle vai uusiutuuko se vuosittain. Yllä olevassa vertailussa ovat mukana Fennian, Ifin, LähiTapiolan, Nordean, Pohjantähden, Pohjolan ja Turvan terveysvakuutukset, ja LähiTapiolalta ja Pohjolalta molemmat sairauskuluturvat.

Vertailussa erottuu erityisesti kolme asiaa.

Ensimmäinen on psykoterapia. Ifin ja Nordean vakuutukset eivät korvaa sitä lainkaan, LähiTapiola ja Turva enintään viisi kertaa koko vakuutuksen voimassaoloaikana, ja Fennialla, Pohjantähdellä ja Pohjolalla psykoterapia on erikseen ostettava lisäturva. Fennian Terapiavakuutus korvaa esimerkiksi enintään 25 hoitokertaa koko vakuutusaikana ja Pohjantähden Mieli ja terapiat -lisäturva enintään 2 000 euroa kalenterivuodessa.

Toinen on lääkkeet. Nordea ei korvaa niitä lainkaan, ja Fennialla ja Pohjantähdellä lääkkeet ovat oma lisäturvansa. Myöskään LähiTapiolan suppea sairauden hoitoturva ei korvaa lääkkeitä, ja Pohjolan Kuluturva korvaa ne vain korvattavaan leikkaukseen liittyen. Muilla lääkkeet sisältyvät sairauskuluturvaan.

Kolmas on vakuutuksen muut ehdot, jotka eivät näy hinnassa. Pohjantähden terveysvakuutus on voimassa vain, jos koti on vakuutettu samassa vakuutusyhtiössä, ja Pohjolan Hammasturvan sairausosan voi hakea vain 65 ikävuoteen asti. Toisaalta Pohjolan Lisähoitoturvasta voi saada korvausta myös kotisairaanhoidosta, kotiavusta, kodin muutostöistä ja saattohoidosta.

Mikä on paras terveysvakuutus?

Parasta terveysvakuutusta tai sairausvakuutusta ei ole, koska vakuutusyhtiöiden erot ovat eri kohdissa. Paras on se vakuutus, joka korvaa juuri ne hoitokulut, joita todennäköisimmin tarvitset, ja jonka voit saada omalla iälläsi ja terveyshistoriallasi.

Jos käytät säännöllisesti reseptilääkkeitä tai tarvitset psykoterapiaa, vaihtoehdot rajautuvat heti, sillä edellä kuvatut erot ovat juuri näissä kohdissa. Myös ikä rajaa valintaa. Fennian vakuutuksen voi hakea ilman yläikärajaa ja Pohjolan 85-vuotiaaksi asti, kun Ifillä, LähiTapiolan sairauden hoitoturvassa, Nordealla ja Turvalla hakuikä päättyy 63–69 vuoteen. Pohjantähden terveysvakuutuksen saa lisäksi vain, jos koti on vakuutettu samassa vakuutusyhtiössä.

Vertaa hintaa vasta tämän jälkeen. Halvin vakuutus ei ole edullinen, jos se ei korvaa sitä hoitoa, jota tarvitset.

Mitä terveysvakuutus ei korvaa?

Terveysvakuutus ei yleensä korvaa raskauden ja synnytyksen hoitoa, hammassairauksien hoitoa eikä ennen vakuutuksen alkua alkaneen sairauden hoitoa. Monella vakuutusyhtiöllä vakuutus ei korvaa myöskään fysioterapiaa sairauden hoitona tai psykoterapiaa, ellei niitä ole valittu lisäturvana.

Alla olevaan taulukkoon on koottu hoitokulut, joita yksikään vertailun vakuutusyhtiö ei korvaa sairauskuluturvasta.

Vakuutusjuristi.fi

Mitä terveysvakuutus ei korvaa 1.9.2026

Valitse vertailtavat yhtiöt

FenniaIfLähiT.NordeaPohjant.PohjolaTurva

Näkyvissä 7 / 7 yhtiötä.

Vertailtava kohta	Fennia	If	Lähi­Tapiola		Nordea	Pohjan­tähti	Pohjola		Turva
	Terveyden turva	Hoito­kulut	Suppea	Sairaus	Terveys­turva	Terveys­vakuutus	Kulu­turva	Hoito­turva	Sairaus
Raskaus, synnytys ja lapsettomuus	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata
Näöntutkimus, silmälasit ja taittovirheleikkaus	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata
Kosmeettinen hoito	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata
Päihteiden ja riippuvuuksien hoito	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata
Rokotukset ja terveystarkastukset	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata
Vaihtoehtohoidot, kuten homeopatia	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata
Lihavuuden hoito	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata	Vahinkoa ei korvata

Vahinkoa ei korvata = vahinkoa ei korvata

© Vakuutusjuristi Pitkämäki Oy

Ennen vakuutuksen alkua alkanut sairaus ei ole taulukossa, koska vakuutusyhtiöt rajaavat sen eri tavoin. Osalla ehdot rajaavat sen pois suoraan tai sairauden määritelmän kautta, osalla rajaus tehdään terveysselvityksen perusteella vakuutusta myönnettäessä. Terveysselvityksestä kerron tarkemmin alempana.

Kahteen taulukon kohtaan on poikkeus. Plastiikkakirurgista hoitoa voidaan korvata tapaturman jälkeen: If korvaa sen, kun hoidosta on sovittu etukäteen, Nordea korvaa sen tapaturman tai rintasyövän jälkeen, ja LähiTapiola ja Turva korvaavat sen tapaturman hoitoturvasta, jos ne ovat hyväksyneet hoidon etukäteen. Pohjolan Lisähoitoturvasta voi saada korvausta sairauden tai tapaturman vuoksi menetetyn kehonosan rekonstruktiosta. Akupunktion taas korvaa vain Pohjantähti, ja sekin vain tuki- ja liikuntaelinten hoitona, jos vakuutukseen on valittu Tuki- ja liikuntaelinterapiat -lisäturva.

Olemme nähneet, että korvattaviksi luvattujen kulujen sisälläkin on monia rajoitusehtoja, joiden vuoksi hyvin tavallisiakin hoitokuluja voi jäädä kokonaan korvaamatta.

Esimerkiksi Nordean Terveysturva ei korvaa lääkkeitä lainkaan, ja fysioterapiaa se korvaa vain viisi kertaa murtuman tai korvattavan leikkauksen jälkeen. Ifin ja Nordean vakuutukset eivät korvaa psykoterapiaa, ja LähiTapiolan ja Turvan sairauden hoitoturvassa psykoterapiaa ja muita terapioita korvataan yhteensä enintään viisi hoitokertaa koko vakuutuksen voimassaoloaikana. Pohjolan Hammasturva korvaa sairauden osalta vain puuttuvan hampaan ensimmäisen proteesin, ja sen voi hakea vain 65 ikävuoteen asti.

Rajoitusehtojen lisäksi korvauksesta riidellään usein hoidon tarpeellisuudesta.

Milloin hoitoa ei pidetä tarpeellisena?

Vakuutusyhtiö korvaa hoidon vain, jos se on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan tarpeellinen sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Ehto on kaikilla vertailun vakuutusyhtiöillä lähes samassa muodossa, ja siitä riidellään kokemuksemme mukaan hyvin tyypillisesti.

Asetelma on monesti sama. Hoitava lääkäri pyrkii auttamaan potilastaan parhaan kykynsä mukaan ja määrää tutkimuksen tai leikkauksen, jonka hän katsoo tarpeelliseksi. Vakuutusyhtiön lääkäri arvioi saman hoidon puhtaasti sen perusteella, mitä yleinen lääketieteellinen käsitys kertoo hoidon tarpeellisuudesta, ja tapaturmassa myös siitä, onko vamma syy-yhteydessä tapaturmaan.

Arvio voi kääntyä kumpaan suuntaan tahansa, ja olkapään tähystysleikkauksista on hyvä esimerkki kahdesta lähes samanlaisesta tapauksesta, joiden lopputulos oli päinvastainen.

FINE-057001 – Olkapään tähystys korvattiin, kun hoitoyritykset eivät olleet auttaneet puoleentoista vuoteen

A:n vasen olkapää alkoi kipeytyä keväällä 2021 ilman tapaturmaa. Kipu vaivasi erityisesti öisin ja aamuisin sekä tietyissä nostoliikkeissä. Työterveyshuolto hoiti vaivaa fysioterapialla, tulehduskipulääkkeillä ja kortisonipistoksilla. Pistokset auttoivat muutaman kuukauden kerrallaan, mutta fysioterapeutin harjoitteet pahensivat kipua. Syksyllä 2022 ortopedi totesi magneettikuvassa ylemmän lapalihasjänteen osavaurion ja ehdotti olkapään tähystystä, jossa hauislihaksen pitkän pään jänne todennäköisesti katkaistaisiin ja kiinnitettäisiin uudelleen.

Vakuutusyhtiö korvasi tutkimus- ja hoitokuluja mutta kieltäytyi korvaamasta leikkausta. Ehtojen mukaan hoidon piti olla ”yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi”. Yhtiön mielestä vallitseva hoitolinja oli jatkaa konservatiivista hoitoa. Se ohjasi A:n toisen ortopedin arvioon, ja tämä totesi liikelaajuudet normaaleiksi ja löydökset lieviksi eikä nähnyt selvää syytä leikata. Yhtiö piti kantansa myös A:n muutoksenhaun jälkeen.

A vastasi, että kuntoutus oli vain lisännyt kipua ja särky haittasi jo arkea ja yöunia. Hän oli alle 40-vuotias ja tarvitsi olkapäätään vielä pitkään. Hän oli päässyt samaan leikkaukseen julkisen puolen jonoon ja kysyi, miksi kallis vapaaehtoinen vakuutus ei korvaa toimenpidettä, jonka julkinen terveydenhuolto tekee.

Lautakunnan pyytämä ortopedian erikoislääkäri ei antanut yksiselitteistä vastausta. Hänen mukaansa kahdessa magneettikuvauksessa ei ollut näkynyt selkeää rakenteellista vikaa, liikkuvuus ja lihasvoima olivat kunnossa, ja pelkkä kipu on harvoin riittävä syy leikata. Hän huomautti myös, että A oli käyttänyt vain vähän särkylääkkeitä. Toisaalta kokeneen olkakirurgin arviota leikkauksen hyödystä oli hänen mukaansa vaikea kyseenalaistaa, joten tapaus oli harmaalla alueella.

Vakuutuslautakunta totesi, että ehdon piiriin kuuluu vallitsevan hoitokäytännön mukainen hoito ja että arvioinnin lähtökohta on Käypä hoito -suositus silloin, kun sellainen on olemassa. Olkapään jännevaivoja koskeva suositus tuntee hauisjänteen katkaisun ja kiinnityksen toimenpiteinä, joilla potilaan toimintakykyä voidaan parantaa. Lautakunta myönsi, että leikkauksen hyötyyn liittyi epävarmuutta, mutta painotti oireiden kestoa ja sitä, että konservatiivista hoitoa oli yritetty puolentoista vuoden ajan tuloksetta. Näillä perusteilla leikkausta voitiin pitää perusteltuna ja ehdossa tarkoitettuna välttämättömänä hoitona.

Vakuutuslautakunta suositti, että vakuutusyhtiö korvaa suunnitellun tähystystoimenpiteen.

Hoidon tarpeellisuutta ei siis arvioida pelkkien kuvantamislöydösten perusteella.

Oireiden kesto ja potilasasiakirjoihin kirjatut, tuloksettomiksi jääneet hoitoyritykset voivat ratkaista asian, vaikka magneettikuvassa ei näkyisi selvää vauriota. Käypä hoito -suositus on lisäksi Vakuutuslautakunnan arvioinnin lähtökohta, joten jos suositus tuntee toimenpiteen, vakuutusyhtiön on vaikeampi perustella, ettei se olisi tarpeellinen.

Seuraavassa tapauksessa olkapää leikattiin nopeammin, eikä ennen leikkausta kokeiltua hoitoa ollut kirjattu yhtä kattavasti.

FINE-053795 – Olkapään tähystystä ei korvattu, koska fysioterapiaa ei ollut kokeiltu

A:n vasen olkapää kipeytyi keväällä 2022. Magneettikuvassa näkyi nivelen kulumaa, ahtaaseen olkapäähän viittaavia muutoksia ja turvotusta kahdessa kiertäjäkalvosimen lihaksessa. Vakuutusyhtiö ei antanut maksusitoumusta leikkaukseen, joten A maksoi sen itse. Elokuussa tehdyssä tähystyksessä kiinnitettiin uudelleen hauis- ja lavanaluslihaksen jänteet, poistettiin solisluun ulkopää ja avarrettiin olkalisäkkeen aluetta.

Vakuutusyhtiö pysyi kielteisessä kannassaan myös leikkauksen jälkeen. Ehtojen mukaan hoitokulut korvataan vain, jos hoito on lääkärin määräämä ja ”yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön”. Yhtiön mielestä toimenpide ei täyttänyt tätä vaatimusta. Kahta kortisonipistosta se ei pitänyt riittävänä konservatiivisena hoitona, jota Käypä hoito -suositus pitää jännevaivojen ensisijaisena hoitona.

A kertoi, että kipua oli hoidettu kortisonilla ja levolla tuloksetta. Liikkuvuus oli rajoittunut, olkapää särki jatkuvasti ja erityisesti öisin, ja kaikki liikunta pahensi oireita. Ortopedi oli kuvien perusteella arvioinut, että leikkaus palauttaisi olkapään toimintakyvyn. Leikannut lääkäri oli lisäksi todennut lausunnossaan, että toimenpiteet olivat lääketieteellisesti vahvasti perusteltuja.

FINEn pyytämän ortopedin lausunnon mukaan kuvauksista ei löytynyt lihasheikkoutta eikä kiertäjäkalvosimen läpäisevää repeämää. Huhtikuussa 2022 julkaistun suosituksen mukaan rappeumaperäisiä jännevaivoja hoidetaan ensin konservatiivisesti, ja tärkein hoito on fysioterapeutin ohjaama harjoittelu. A:n asiakirjoissa ei ollut merkintää fysioterapiasta. Lisäksi tähystyksessä löytynyt nivelrikko saattoi yksinään selittää kivun.

FINE totesi, että tällaisen ehdon piiriin kuuluu vallitsevan hoitokäytännön mukainen hoito ja että lähtökohtana on Käypä hoito -suositus. Leikkausta voidaan suosituksen mukaan harkita, kun kipu on vaikeaa tai toimintakyky heikentynyt eikä konservatiivinen hoito ole auttanut kolmessa kuudessa kuukaudessa. Vastaanottokäynneiltä ei ollut olkapään tilakuvauksia eikä toiminnan heikkenemistä ollut kuvattu. Kortisonipistosten lisäksi ei ollut kokeiltu fysioterapiaa eikä muuta kuntoutusta. Siksi leikkauksen välttämättömyyttä ei ollut osoitettu.

FINE ei suosittanut muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Leikkaavan lääkärin arvio siitä, että toimenpide oli vahvasti perusteltu, ei yksin riittänyt.

Ratkaisevaa oli se, mitä potilasasiakirjoihin oli kirjattu ennen leikkausta, eli kivun vaikeus, toimintakyvyn heikkeneminen ja jo kokeillut hoidot. Kun vakuutusyhtiö kieltäytyy antamasta maksusitoumusta, kannattaakin ennen leikkausta pyytää hoitavalta lääkäriltä lausunto juuri näistä asioista. Tapauksessa nivelrikko saattoi myös selittää kivun yksinään, joten fysioterapian kokeileminen ei välttämättä olisi muuttanut lopputulosta.

Sama asetelma toistuu tapaturmissa. Esimerkiksi yhdessä hoitamassamme tapauksessa vakuutusyhtiö katsoi, ettei jalkapallopelin törmäys voinut repäistä tervettä jännettä, ja korvasi vain ruhjevamman. Riitautimme leikkauskulujen epäämisen, ja Vakuutuslautakunta suositti leikkauskulujen korvaamista kokonaisuudessaan.

Terveysvakuutus, sairauskuluvakuutus vai sairausvakuutus, onko nimillä eroa?

Terveysvakuutus ja sairauskuluvakuutus tarkoittavat vapaaehtoisissa vakuutuksissa käytännössä samaa asiaa, eli vakuutusta, joka korvaa sairauden hoitokuluja. Nimien ero on vakuutusyhtiöiden markkinointia, ja sama vakuutusyhtiö voi käyttää niitä rinnakkain.

Esimerkiksi LähiTapiolan, Turvan ja Pohjolan Terveysvakuutus on kokonaisuus, johon sairauskuluturva valitaan yhtenä osana, ja siihen voi liittää esimerkiksi tapaturman hoitoturvan tai Pohjolalla Hammasturvan. Nordealla sama turva on nimeltään Terveysturva, Fennialla Terveyden turva ja Pohjantähdellä Terveysvakuutus, jonka sairausosaa kutsutaan sairausvakuutukseksi. Ifillä Terveysturva on puolestaan hoitokulujen turva, johon on valmiiksi valittu 1 000 euron omavastuu ja fysikaalisen hoidon lisäturva.

Sairausvakuutuksella voidaan tarkoittaa useampaa asiaa. Usein sillä tarkoitetaan samaa vapaaehtoista vakuutusta kuin sairauskuluvakuutuksella, kuten Pohjantähden sairausvakuutuksessa. Sairausvakuutus on kuitenkin myös Kelan hoitama lakisääteinen vakuutus, joka koskee kaikkia Suomessa asuvia, ja vapaaehtoinen terveysvakuutus korvaa monesti vain sen osan kuluista, jota Kela ei korvaa. Joskus sairausvakuutuksella tarkoitetaan myös kertakorvausta vakavasta sairaudesta, mutta se ei korvaa hoitokuluja lainkaan. Sen eroja käyn läpi erikseen vakavan sairauden turvien vertailussa.

Paljonko terveysvakuutus maksaa?

Terveysvakuutuksen hinta määräytyy yksilöllisesti vakuutetun iän, terveyshistorian asuinpaikan, valitun vakuutusmäärän, omavastuun ja valittujen turvien perusteella, eivätkä vakuutusyhtiöt julkaise sille yhtä hintaa. Oman vakuutuksen hinnan saa selville pyytämällä vakuutusyhtiöltä tarjouksen.

Tärkein hintaan vaikuttava tekijä on ikä ja terveyshistoria.

Vakuutusmaksu nousee useimmilla vakuutusyhtiöillä vuosittain vakuutetun iän mukaan, koska ikä on vakuutusyhtiöiden mukaan merkittävässä syy-yhteydessä maksettaviin korvauksiin. Esimerkiksi Pohjola havainnollistaa asiaa tilanteella, jossa 30-vuotiaana Savonlinnassa otettu vakuutus on edelleen voimassa, kun vakuutettu on 50-vuotias ja muuttanut Helsinkiin. Saman vakuutuksen hinta on silloin noussut sekä iän että asuinpaikan vuoksi. Terveysvakuutus on pitkäaikainen sopimus, joten vakuutusmaksu voi muuttua vuosien aikana huomattavasti.

Omavastuun voi valita itse, ja se on yksi harvoista hintatekijöistä, joihin voi vaikuttaa. Esimerkiksi LähiTapiolalla omavastuu on 300, 500 tai 1 000 euroa kalenterivuodessa, Turvalla lisäksi 150 euroa ja Nordealla aina 150 euroa vakuutusvuodessa. Pohjantähdellä vuosiomavastuun lisäksi korvauksesta vähennetään prosenttiomavastuu. Kotivakuutus samassa vakuutusyhtiössä voi alentaa vakuutusmaksua esimerkiksi Fennialla, LähiTapiolalla ja Turvalla, ja Pohjantähti myöntää terveysvakuutuksen vain kotivakuutusasiakkailleen.

Omavastuu ja korvauskatto, milloin turva loppuu kesken vuoden?

Terveysvakuutuksen korvauskatto eli vakuutusmäärä on useimmilla vakuutusyhtiöillä koko vakuutuksen voimassaoloajalle, ei vuodelle. Kun se on käytetty, sairauskuluturva päättyy. Vertailun vakuutuksista vain LähiTapiolan suppeassa sairauden hoitoturvassa enimmäiskorvaus on kalenterivuosikohtainen ja alkaa joka vuosi alusta.

Esimerkiksi LähiTapiolan ehdoissa asia on kirjoitettu auki seuraavasti: ”Sairauden hoitokuluja korvataan yhteensä enintään vakuutuskirjaan merkitty vakuutusmäärä, minkä jälkeen vakuutusturva päättyy.”

Tavallisissa lääkärikäynneissä vakuutusmäärä ei yleensä tule vastaan. Pitkä ja kallis sairaus on kuitenkin juuri se tilanne, jota varten terveysvakuutus otetaan, ja silloin vakuutusmäärän suuruudella on merkitystä. Ifillä vakuutusmääräksi voi valita esimerkiksi 50 000, 100 000, 150 000 tai 200 000 euroa turvan voimassaoloajalle, kun taas Nordean Terveysturvan vakuutusmäärä on vakuutuksen alkaessa 30 000 euroa.

Esimerkki – vakuutusmäärä kuluu yhdessä sairaudessa

Otit 35-vuotiaana terveysvakuutuksen 30 000 euron vakuutusmäärällä ja käytit sitä vuosien ajan satunnaisiin lääkärikäynteihin. 55-vuotiaana sairastut syöpään, ja yksityisen puolen tutkimukset, leikkaus ja hoitopäivät maksavat nopeasti enemmän kuin vakuutuksesta on jäljellä. Kun vakuutusmäärä täyttyy, vakuutusyhtiö lopettaa korvausten maksamisen, ja jatkohoito siirtyy julkiselle puolelle tai omalla kustannuksellasi yksityiselle.

Omavastuu on puolestaan esimerkiksi LähiTapiolalla, Turvalla, Ifillä ja Nordealla vuosikohtainen, eli se vähennetään kalenterivuoden tai vakuutuskauden kuluista kerran eikä jokaisesta käynnistä erikseen. Pohjantähdellä vakuutusmäärä on lisäksi yhteinen tapaturma- ja sairausvakuutukselle, joten tapaturman hoitokulut kuluttavat samaa summaa kuin sairauden hoito.

Myöskään vakuutuksen päättyminen ei jätä kesken jäänyttä hoitoa aina korvattavaksi. Esimerkiksi Turvan terveysvakuutuksesta ei korvata irtisanomisen jälkeen syntyneitä kuluja, vaikka sairaus olisi alkanut vakuutuksen voimassa ollessa.

Saako vakuutuksen ilman terveysselvitystä?

Sairauskuluvakuutuksen saa yleensä vain terveysselvityksen perusteella, mutta vertailun vakuutuksista LähiTapiolan suppea sairauden hoitoturva myönnetään ilman terveysselvitystä. Myös pelkän tapaturman hoitokulut kattavan turvan saa usein ilman sitä, esimerkiksi Ifin tapaturman hoitokuluturvana tai Pohjolan Kuluturvana, jos se rajataan vain tapaturmiin.

LähiTapiolan suppea turva on nimensä mukaisesti rajattu. Se korvaa yleislääkärikäyntejä LähiTapiolan terveyskumppanilla vain, kun vakuutusyhtiö on ohjannut käynnille, erikoislääkärikäynnin kerran kalenterivuodessa sekä julkisen terveydenhuollon poliklinikka- ja hoitopäivämaksuja, joista hoitopäiviä enintään viisi vuorokautta vuodessa. Lääkkeitä ja psykoterapiaa se ei korvaa lainkaan.

Terveysselvityksen puuttuminen ei kuitenkaan tarkoita, että aiemmat sairaudet korvattaisiin. Suppean turvan ehdoissa sairaudeksi katsotaan vain vakuutuksen voimassaoloaikana alkanut sairaus, joten ennen vakuutusta alkaneen sairauden hoito jää korvaamatta.

Lapselle vakuutuksen voi hakea jo raskausaikana esimerkiksi Fenniasta, LähiTapiolasta, Pohjantähdestä ja Pohjolasta, jolloin terveysselvityksen antaa äiti.

Voiko vakuutusyhtiö jättää korvaamatta terveysselvityksen perusteella?

Vakuutusyhtiö voi jättää korvaamatta ja jopa irtisanoa terveysvakuutuksen, jos terveysselvityksessä on annettu vääriä tai puutteellisia tietoja ja vakuutusyhtiö ei olisi oikeilla tiedoilla myöntänyt vakuutusta. Seuraus riippuu siitä, millaisesta virheestä on kyse ja mitä vakuutusyhtiö olisi tehnyt, jos se olisi saanut alun perin oikeat tiedot.

Kokemuksemme mukaan vakuutusyhtiö tutkii hyvin helposti, onko terveysselvityksessä ollut epäselvyyksiä tai kertomatta jäänyttä tietoa. Jos näin on vakuutusyhtiön mielestä käynyt, sen perusteella vakuutusyhtiö voi kieltäytyä korvaamasta tietyn sairauden hoitokuluja, lisätä vakuutukseen jälkikäteen rajoitusehdon tai pahimmillaan irtisanoa koko vakuutuksen.

Kyse on siis aina tapauskohtaisesta arvioinnista siitä, kuinka vakava puute terveysselvityksen vastauksissa on ollut.

Osa terveyshistorioista on sellaisia, ettei vakuutusta myönnettäisi niiden perusteella yhdessäkään vakuutusyhtiössä, ja silloin vakuutusyhtiön on helppo osoittaa, ettei sekään olisi myöntänyt vakuutusta. Vaikeampia ovat tilanteet, joissa kertomatta on jäänyt muutama lievempi asia, jotka eivät yksinään johtaisi vakuutuksen epäämiseen vaan vain sitä koskevan rajoitusehdon lisäämiseen, mutta vakuutusyhtiön mukaan kokonaisuutena vakuutusta ei olisi myönnetty.

Olemme myös nähneet tapauksia, joissa vakuutusyhtiö väittää, ettei vakuutusta olisi myönnetty lainkaan, vaikka todellisuudessa se olisi myönnetty kyseistä terveyshistoriaa koskevalla rajoitusehdolla. Jos haettava korvaus ei liity siihen rajoitusehtoon mitenkään, vakuutusyhtiö pyrkii vapautumaan korvausvastuusta kokonaan väitteellä, joka on ylimitoitettu. Tämä asia kannattaakin aina miettiä tarkasti, kun kielteinen päätös perustuu terveysselvitykseen.

Terveysselvitykseen vastataan toisaalta vain siihen, mitä kysytään. Esimerkiksi yhdessä Vakuutuslautakunnan ratkaisussa sairauksia koskevaan kysymykseen ei olisi tarvinnut ilmoittaa itse havaittuja vatsaoireita, joiden syytä ei ollut selvitetty, mutta rintakipu olisi pitänyt kertoa, koska kysymys nimesi sen suoraan.

Myöskään myöhemmin paljastuva ero ei aina tarkoita, että tiedot olisi annettu huolimattomasti.

FINE-065291 – Painoindeksin nousu kuukaudessa ei osoittanut terveysselvitystä virheelliseksi

A haki marraskuussa 2022 sairauskuluvakuutusta ja ilmoitti terveysselvityksessä pituudekseen 181 senttiä ja painokseen 120 kiloa, jolloin painoindeksi oli 36,6. Vakuutus myönnettiin verenpainetta ja astmaa koskevin rajoituksin. Reilu kuukausi myöhemmin A haki maksusitoumusta napatyräleikkaukseen, ja lääkärinlausuntoon oli kirjattu painoindeksiksi 43,2. Vakuutusyhtiö kysyi A:lta, mikä hänen painonsa oli ollut hakuhetkellä, ja A vastasi 130 kiloa.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A oli antanut terveysselvityksessä väärän painon. Se ei myönnä sairauskuluvakuutusta lainkaan, jos painoindeksi on 37,1 tai enemmän, ja 130 kilon painolla raja olisi ylittynyt. Vakuutusyhtiö irtisanoi vakuutuksen ja katsoi olevansa vastuusta vapaa, joten leikkauskulujakaan ei maksettu. Se korosti, että lisäselvityspyyntö koski yksiselitteisesti hakuhetken painoa. Lausunnon painoindeksi vastasi lähes 142 kiloa, eli yli 20 kilon nousua reilussa kuukaudessa, joten A:n myöhemmin ilmoittamakin paino oli vakuutusyhtiön mukaan mahdollisesti liian pieni.

A:n mukaan hänen painonsa oli marraskuussa ollut 119 ja 121 kilon välillä. Hänen rakennustyönsä painottuvat lumettomaan aikaan, joten talvella hän oli enimmäkseen sisällä ja paino nousi joulun aikaan. Tammikuun lopussa hän oli ilmoittanut silloisen painonsa, mikä oli hänen omien sanojensa mukaan huolimaton virhe. Painoindeksirajasta hän ei ollut tiennyt, joten hänellä ei ollut syytä antaa vääriä tietoja.

Vakuutuslautakunta totesi, että terveysselvitys kysyi täyttämishetken painoa mutta ei edellyttänyt punnitsemista. Normaalilla huolellisuudella toimiva hakija voi siksi ilmoittaa oman arvionsa käymättä vaa’alla. Hakuhetken painosta ei ollut muuta selvitystä kuin A:n omat arviot, eikä lääkärinlausunnon selvästi korkeampi painoindeksi yksinään osoittanut huolimattomuutta, jota ei voida pitää vähäisenä.

Lautakunta piti uskottavana, että A:n paino vaihtelee eikä muutos ole aina heti huomattavissa. Tätä tuki se, että leikkauksen yhteydessä syyskuussa 2023 painoksi kirjattiin 121 kiloa. Lautakunta myönsi, että lisäselvityspyyntö oli kysynyt selvästi hakuhetken painoa, mutta kiinnitti huomiota siihen, ettei vakuutusyhtiö ollut pyytänyt tarkempaa selvitystä ennen vakuutuksen myöntämistä, vaikka ilmoitettu painoindeksi oli jo lähellä sen omaa rajaa. Vähäistä suurempaa huolimattomuutta ei siten osoitettu, eikä vakuutusyhtiöllä ollut oikeutta irtisanoa vakuutusta.

Vakuutuslautakunta suositti, että vakuutusyhtiö palauttaa vakuutuksen voimaan ja käsittelee A:n korvaushakemuksen vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutusyhtiön on siis osoitettava, että tiedot on annettu vähäistä suuremmalla huolimattomuudella nimenomaan hakuhetkellä.

Myöhemmin mitattu suurempi arvo ei yksin riitä siihen, jos terveysselvitys ei edellyttänyt punnitsemista tai mittaamista. Tapauksessa painoi myös se, ettei vakuutusyhtiö ollut kysynyt lisätietoja, vaikka ilmoitettu painoindeksi oli jo lähellä sen omaa myöntämisrajaa.

Kun oireet ovat hakuhetkellä ajankohtaisia ja niitä on jo alettu tutkia, tilanne on toinen.

FINE-77656-M4X9S8 – Lääkärikäynti päivää ennen terveysselvitystä johti sairauskuluvakuutuksen irtisanomiseen

A haki sairauskuluvakuutusta 10.10.2023 ja täytti terveysselvityksen. Hän vastasi kieltävästi kysymyksiin siitä, oliko hän kahden viimeisen vuoden aikana käynyt lääkärissä jonkin muun kuin erikseen kysytyn vaivan vuoksi ja oliko hänellä nyt tai viimeisen kuukauden aikana ollut muita oireita. Vakuutus myönnettiin selkää ja jalkaterää koskevin rajoitusehdoin. Päivää ennen hakemusta A oli käynyt yleislääkärillä, koska hänellä oli kolmen viikon ajan ollut verta ja limaa ulosteessa sekä alavatsakipua. Lääkäri määräsi laboratoriokokeita tulehduksellisen suolistosairauden selvittämiseksi ja piti tähystystä aiheellisena. Kolonoskopia tehtiin 25.10.2023, ja näytteistä todettiin myöhemmin krooninen suolitulehdus.

Kun A vuonna 2025 haki korvausta suolistotulehduksen hoidosta, vakuutusyhtiö pyysi sairauskertomukset ja irtisanoi vakuutuksen. Yhtiön mukaan vastaanottokäynti ja oireet olisi pitänyt ilmoittaa, eikä hakijan oma käsitys oireiden vakavuudesta vaikuta tiedonantovelvollisuuteen, koska vakuutusyhtiö arvioi itse, mikä merkitsee vakuutuksen myöntämisessä. Yhtiö ilmoitti, ettei se olisi myöntänyt vakuutusta lainkaan. Oireet olivat epäselviä ja tutkimukset kesken, joten korvauspiirin rajaaminen ei olisi ollut mahdollista.

A vetosi vilpittömään mieleensä. Oireet olivat hänestä lieviä ja ohimeneviä, eikä hän tiennyt sairastavansa mitään. Diagnoosin teki erikoislääkäri vasta useita viikkoja hakemuksen jälkeen. A ei ollut hakenut suolistosairauden kuluja korvattavaksi ennen vuotta 2025, ja silloinkin kyse oli reseptin uusimisesta. Toissijaisesti A vaati, että vakuutus jatkuisi ja siihen lisättäisiin suolistosairautta koskeva rajoitusehto samaan tapaan kuin hänen muiden vaivojensa kohdalla oli tehty.

Vakuutuslautakunta totesi, että huolimattomuutta arvioitaessa otetaan huomioon hakijan tiedossa olleet seikat ja kysymysten selkeys. A:n olisi pitänyt ilmoittaa vastaanottokäynti. Lautakunta piti laiminlyöntiä vähäistä suurempana huolimattomuutena, koska käynti oli ollut edellisenä päivänä, oireet olivat ajankohtaisia ja niiden vuoksi oli jo määrätty jatkotutkimuksia.

Seurauksista lautakunta piti uskottavana, ettei yhtiö olisi myöntänyt vakuutusta lainkaan, koska oireiden tutkimukset olivat hakemushetkellä kesken. Lautakunnan mukaan tällaista riskiä ei voida hallita rajoitusehdoilla. Vakuutusyhtiö oli siksi vastuusta vapaa ja sai irtisanoa vakuutuksen, ja irtisanominen oli tehty laissa edellytetyllä tavalla viipymättä. Myöskään kohtuuttomuusväite ei menestynyt. Sovittelun kynnys on korkea, eikä irtisanominen tai korvausten takaisinperintä siltä osin kuin maksetut vakuutusmaksut eivät niitä kattaneet ollut A:lle ilmeisen kohtuutonta.

Vakuutuslautakunta ei suosittanut muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Ratkaisevaa ei ollut se, milloin diagnoosi tehtiin, vaan se, mitä vakuutuksen hakuhetkellä oli jo käynnissä.

Kesken olevat tutkimukset ovat vakuutusta hakevalle hankalin tilanne. Kun sairauden syy ei ole vielä tiedossa, vakuutusyhtiö ei voi rajata sitä pois rajoitusehdolla, ja seurauksena voi olla koko vakuutuksen menettäminen eikä vain yhden sairauden rajaaminen. Oma käsitys oireiden lievyydestä ei myöskään poista velvollisuutta kertoa niistä, jos terveysselvityksessä kysytään oireista tai lääkärikäynneistä.

Milloin vakuutusyhtiö menettää oikeuden irtisanoa vakuutuksen?

Vakuutusyhtiö menettää oikeuden irtisanoa vakuutuksen terveysselvityksen puutteen perusteella, jos se ei irtisano vakuutusta kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä sen jälkeen, kun se on saanut tiedon irtisanomisen perusteesta. Määräaikaan ei ole tiettyä pituutta, vaan sitä arvioidaan tapauskohtaisesti.

Seuraavassa tapauksessa tiedot oli annettu vähäistä suuremmalla huolimattomuudella lähes samoin tosiasioin kuin edellisessä, mutta lopputulos oli päinvastainen. Irtisanomisen käsittelyssä vakuutusyhtiön on noudatettava myös laissa säädettyä menettelyä, ja sen vuoksi tässä tapauksessa päädyttiin erilaiseenlopputulokseen.

FINE-052882 – Irtisanominen myöhästyi, ja vakuutus palautettiin voimaan laiminlyönnistä huolimatta

B Oy haki marraskuussa 2021 sairauskuluvakuutusta, jossa A oli vakuutettuna. Terveysselvityksessä 30.11.2021 A vastasi kieltävästi kysymykseen mahalaukun ja suoliston sairauksista tai oireista, vaikka hän oli kaksi viikkoa aiemmin käynyt lääkärissä noin kuukauden jatkuneiden vatsaoireiden, ripulin ja verisen ulosteen vuoksi ja saanut lähetteen paksusuolen tähystykseen. Helmikuussa 2022 A haki korvausta sigmasuolen syövästä.

Korvaushakemus saapui vakuutusyhtiöön 6.2.2022. Yhtiö pyysi 17.2. tietoja hoitolaitoksilta ja sai ne 22.2. mennessä. Sen jälkeen se kysyi A:lta 24.2., miksi lääkärikäyntiä ei ollut ilmoitettu, ja A vastasi 6.3.2022. Päätös ja irtisanomisilmoitus lähtivät 13.4.2022.

Vakuutusyhtiö piti laiminlyöntiä vähäistä suurempana huolimattomuutena. Kesken olleet tutkimukset olivat sen mukaan kuluriski, koska vatsakivun syy ei ollut tiedossa eikä sitä siksi voinut rajata pois rajoitusehdolla, ja veri ulosteessa herättää aina syöpäepäilyn. Yhtiö ilmoitti, ettei se olisi myöntänyt vakuutusta lainkaan, katsoi olevansa vastuusta vapaa ja irtisanoi vakuutuksen.

A kiisti huolimattomuuden. Oireiden oli arveltu johtuvan polven nivelrikkoon määrätyistä kipulääkkeistä, eikä kukaan ollut epäillyt vakavaa sairautta. A huomautti myös, että irtisanomiskirjeessä päättymispäiväksi oli merkitty 15.4.2022, vaikka lain mukaan vakuutus päättyy vasta kuukauden kuluttua ilmoituksesta. Yhtiö myönsi lyöntivirheen ja siirsi päättymisen 14.5.2022:een. Käsittelyn kestoon A ei vedonnut.

Vakuutuslautakunta katsoi A:n huolimattomuuden vähäistä suuremmaksi ja piti uskottavana, ettei yhtiö olisi myöntänyt vakuutusta, koska riskiä ei keskeneräisten tutkimusten vuoksi voinut hallita ehdoilla. Ratkaisevaksi tuli kuitenkin kysymys, jota kumpikaan osapuoli ei ollut nostanut esiin. Vakuutussopimuslain 17 §:n 3 momentin mukaan vakuutus on irtisanottava kirjallisesti ”ilman aiheetonta viivytystä” sen jälkeen, kun yhtiö on saanut tiedon irtisanomisperusteesta. Jos näin ei tehdä, irtisanomisoikeus menetetään.

Lautakunta arvioi kohtuullisen ajan lain esitöiden mukaisesti sen perusteella, kauanko huolellisesti toimiva vakuutusyhtiö tavallisesti tarvitsee vastaavaan päätökseen. Vertailukohtana se mainitsi lain 69 ja 70 §:n säännön, jonka mukaan korvaus on maksettava kuukauden kuluessa tarvittavien tietojen saamisesta. Kun A oli vastannut 6.3.2022, yhtiöllä oli kaikki tarvittava, ja päätökseen kului siitä viisi viikkoa ja kolme päivää. Viive oli aiheeton, joten yhtiö menetti oikeutensa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin.

Vakuutuslautakunta suositti, että vakuutusyhtiö palauttaa vakuutuksen voimaan ja käsittelee A:n korvaushakemukset vakuutusehtojen mukaisesti.

Terveysselvityksen laiminlyönti ei siis yksin ratkaise asiaa.

Kun vakuutusyhtiö irtisanoo vakuutuksen, päätöksestä kannattaa tarkistaa päivämäärät, eli milloin vakuutusyhtiö sai viimeisen tarvitsemansa selvityksen ja milloin irtisanomisilmoitus lähti. Tapauksessa kumpikaan osapuoli ei vedonnut viivästykseen, vaan Vakuutuslautakunta nosti sen esiin omasta aloitteestaan, joten menettelyvirhe voi jäädä huomaamatta myös silloin, kun päätöksestä valitetaan.

Mihin ikään asti terveysvakuutus on voimassa?

Terveysvakuutuksen sairauskuluturva on useimmilla vakuutusyhtiöillä voimassa 80-vuotiaaksi asti, mutta Pohjolalla se voi jatkua 100-vuotiaaksi ja Fennialla sille ei ole ehdoissa päättymisikää lainkaan. Myös vakuutuksen hakemisen yläikäraja vaihtelee, sillä esimerkiksi Nordealta sairauskuluturvaa voi hakea vain 63-vuotiaaksi asti ja Pohjolalta vielä 85-vuotiaana.

Vakuutusjuristi.fi

Mihin ikään asti terveysvakuutuksen saa ja kauanko se on voimassa

Vakuutus­yhtiö	Vakuutuksen voi hakea	Sairauskuluturva päättyy
Fennia	4 vrk iästä, ei yläikärajaa	Ei päättymis­ikää
If	15–69-vuotiaana	80 v
Lähi­Tapiola	Sairaus 0–67 v, suppea 0–80 v	80 v
Nordea	18–63-vuotiaana	80 v
Pohjan­tähti	7 vrk iästä	80 v
Pohjola	85 v asti	100 v
Turva	0–67 v	80 v

Ikäraja on tärkeämpi kuin miltä se näyttää, koska sairauskuluturvaa voi olla vaikea saada iäkkäänä uudelleen. Jos vakuutus päättyy tai sen irtisanoo ja uutta hakee myöhemmin, terveysselvitys tehdään uudelleen senhetkisellä terveydentilalla. Silloin vakuutusyhtiö voi rajata aiemmat sairaudet pois tai jättää vakuutuksen kokonaan myöntämättä.

Pohjolalla ikä on lisäksi turvakohtainen. Hoitoturvan ja Kuluturvan voi hakea 85-vuotiaaksi, mutta Hammasturvan sairausosan vain 65 ikävuoteen asti.

Yrityksen sairauskuluvakuutus ja sen verotus

Työnantajan henkilöstölleen ottama sairauskuluvakuutus on työntekijälle verovapaa etu, jos se on otettu koko henkilökunnalle ja se on tavanomainen ja kohtuullinen. Jos vakuutus otetaan vain yksittäiselle henkilölle tai rajatulle ryhmälle, kuten johdolle, vakuutusmaksu on vakuutetulle veronalaista tuloa.

Säännös on tuloverolain 69 §:n 1 momentin 1 kohdassa. Verohallinnon ohjeen mukaan kohtuullisuutta arvioidaan keskimääräisen vuosimaksun perusteella, ja verotus- ja oikeuskäytännössä yli 1 000 euron keskimääräistä vuosimaksua ei ole pidetty kohtuullisena.

Osakeyhtiön osakkaalle otettu sairauskuluvakuutus voi olla verovapaa samoin perustein kuin työntekijöille otettu, mutta vain jos osakas tosiasiallisesti työskentelee yhtiössä. Toiminimellä toimiva yrittäjä ei sen sijaan voi antaa itselleen verovapaata henkilökuntaetua, koska yrittäjä ja yritys eivät ole erillisiä henkilöitä.

Yrityksen kautta otetussa vakuutuksessa korvausehdot ja terveysselvitys toimivat samoin kuin yksityisessä vakuutuksessa. Esimerkiksi edellä kuvattu FINE-052882 koski osakeyhtiön ottamaa sairauskuluvakuutusta.

Kannattaako lapselle ottaa terveysvakuutus?

Lapselle terveysvakuutus kannattaa monesti ottaa jo raskausaikana tai heti syntymän jälkeen, koska silloin vakuutuksen voi usein saada ilman rajoitusehtoja. Mitä myöhemmin vakuutusta haetaan, sitä todennäköisemmin terveysselvityksessä on jotain, minkä vakuutusyhtiö rajaa pois.

Lapsen sairauskuluvakuutuksessa erot vakuutusyhtiöiden välillä ovat osin eri kuin aikuisella, esimerkiksi neuropsykiatrisissa tutkimuksissa, venähdyksissä ja hammasvammoissa. Käyn ne läpi yhtiöittäin lapsivakuutusten vertailussa.

Mitä tehdä, jos vakuutusyhtiö ei korvaa hoitokuluja?

Kun vakuutusyhtiö ei korvaa hoitokuluja terveysvakuutuksesta, kielteinen päätös kannattaa aina tarkistaa, koska se voi perustua virheelliseen ehtojen tulkintaan, liian tiukkaan arvioon hoidon tarpeellisuudesta tai ylimitoitettuun väitteeseen terveysselvityksen puutteista.

Päätökseen voi pyytää vakuutusyhtiöltä oikaisua, viedä asian FINEn neuvontaan tai pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Tarvittaessa asian voi viedä myös käräjäoikeuteen. Terveysvakuutuksen riidoissa ratkaiseva näyttö on usein lääketieteellistä, kuten hoitavan lääkärin lausunto hoidon tarpeellisuudesta ja potilasasiakirjoihin kirjatut, jo kokeillut hoidot.

Kokemuksemme mukaan terveysvakuutuksen riidat liittyvät tyypillisesti kahteen kysymykseen. Onko hoito ehtojen mukaan tarpeellista, ja onko vakuutusyhtiölle kerrottu terveysselvityksessä kaikki, mitä siinä kysyttiin. Kuten yllä olevista ratkaisuista näkyy, vakuutusyhtiön kanta ei pidä kummassakaan aina paikkaansa.

Jos olet saanut vakuutusyhtiöltä kielteisen päätöksen hoitokuluista tai vakuutuksesi on irtisanottu terveysselvityksen perusteella, päätöksen oikeellisuus kannattaa varmistaa vakuutusjuristin ilmaisella arviolla.