Sairauskuluvakuutus ja leikkaus yksityisellä – korvaus ei rajautunut sopimuskumppanin hintaan

Asiakkaamme kyynärpää leikattiin toisen kerran, koska ensimmäinen tähystys ei ollut auttanut. Leikkauksessa rustovaurio puhdistettiin ja täytettiin hohkaluulla ja keinoaineella. Lasku oli noin 8 500 euroa.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta leikkausta sairauskuluvakuutuksesta. Sen mukaan keinoaine oli kokeellista hoitoa, ja siksi koko leikkaus jäi korvaamatta.

Myöhemmin vakuutusyhtiö suostui korvaamaan leikkauksen ilman keinoainetta, mutta vain sen hinnan, jonka sen oma sopimuskumppani olisi veloittanut. Asiakkaamme oli nimittäin mennyt leikkaukseen yksityiselle lääkäriasemalle, jonka hän oli itse valinnut. Saiko vakuutusyhtiö maksaa vain kumppaninsa hinnan?

Laadimme asiassa lausuntopyynnön Vakuutuslautakuntaan. Sopimuskumppanin hinnasta lautakunnan kanta oli selvä, mutta keinoaineen kohdalla se päätyi toiseen lopputulokseen.

Vakuutusyhtiö ei korvannut kyynärpään tähystysleikkausta

Vakuutusyhtiö hylkäsi asiakkaamme toisen kyynärpääleikkauksen kokonaan.

Asiakkaamme vasen kyynärpää oli oireillut jo jonkin aikaa, mutta oireet pahenivat selvästi, kun hän aloitti fyysisen työn. Kyynärpää oli jatkuvasti turvoksissa ja kipeä. Pienikin liike aiheutti sähköiskumaisen tunteen, eikä käden puristusvoimaan voinut luottaa. Käytännössä oireet estivät työnteon.

Kyynärpää tähystettiin ensimmäisen kerran, ja vakuutusyhtiö korvasi sen kulut. Oireet kuitenkin jatkuivat ja jopa pahenivat, joten käsi tähystettiin uudelleen.

Tällöin kyynärpäässä todettiin kookas rustovaurio. Vauriokohta puhdistettiin, luinen kappale poistettiin ja syvimpään onkaloon siirrettiin hohkaluuta. Lopuksi kirurgi muotoili keinoaineesta täytteen vauriokohtaan.

Perusteena oli, ettei keinoaineen käytöstä ollut riittävästi lääketieteellistä tutkimustietoa, joten toimenpidettä ei voitu pitää yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisena.

Eli vakuutusyhtiö hylkäsi koko leikkauksen sen vuoksi, että siinä oli käytetty keinoainetta. Leikkaus maksoi yhteensä noin 8 500 euroa, josta keinoaineen osuus oli noin 1 700 euroa. Vakuutusyhtiö ei suostunut korvaamaan kumpaakaan osuutta.

Tilanne oli asiakkaallemme kohtuuton. Hän oli joutunut leikkaukseen työkykynsä vuoksi, ja leikannut kirurgi oli pitänyt keinoainetta parhaana vaihtoehtona juuri hänen vammansa hoitoon. Silti vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta mitään, vaikka leikkauksen tarpeellisuudesta ei sinänsä ollut erimielisyyttä.

Voiko vakuutusyhtiö korvata vain sopimuskumppanin hinnan?

Saiko vakuutusyhtiö jättää koko leikkauksen korvaamatta keinoaineen takia ja rajata korvauksen oman sopimuskumppaninsa hintaan?

Ei voinut, kun ehdoissa oli pelkkä oikeus ohjata hoitoon. Ensin piti kuitenkin ratkaista keinoaine.

Ensimmäinen kysymys oli lopulta yksinkertainen. Kyynärpää olisi leikattu muilta osin täsmälleen samalla tavalla, vaikka keinoainetta ei olisi käytetty lainkaan. Muut leikkauskulut olisivat siis syntyneet joka tapauksessa, eikä koko leikkausta voinut jättää korvaamatta keinoaineen osuuden perusteella.

Asian edetessä Vakuutuslautakuntaan vakuutusyhtiö muutti kantaansa ja ilmoitti korvaavansa leikkauksen muilta osin kuin keinoaineen osalta. Tämä oli tietysti myönteinen käänne, sillä valtaosa kuluista ei liittynyt keinoaineeseen.

Mutta sitten tuli uusi ongelma.

Vakuutusyhtiö maksoi korvauksena vain 5 600 euroa, vaikka leikkauksen toteutunut hinta ilman keinoainetta oli noin 6 800 euroa.

Pienempää korvausta vakuutusyhtiö perusteli kahdella seikalla. Ensinnäkin sen ehdoissa oli maininta, että yhtiöllä on oikeus ohjata vakuutettu tutkimukseen tai hoitoon valitsemalleen palveluntuottajalle. Toiseksi yhtiö väitti, että asiakkaamme oli puhelussa kieltäytynyt siirtymästä sen sopimuskumppanin hoitoon.

Vakuutusyhtiön mukaan kohtuulliset hoitokulut olivat enintään ne, jotka olisivat syntyneet sen omalla sopimuskumppanilla. Vaikka leikkaus maksoi todellisuudessa enemmän, yhtiö katsoi olevansa velvollinen korvaamaan vain sen hinnan, jonka kumppani olisi veloittanut.

Tulkinta oli mielestämme virheellinen. Ehdoissa ei nimittäin ollut sovittu, että vakuutusyhtiö saisi alentaa korvausta sillä perusteella, että hoito olisi ollut halvempi sopimuskumppanilla. Ehdoissa oli vain oikeus ohjata vakuutettu tiettyyn hoitopaikkaan. Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö oli lisäksi kieltäytynyt antamasta leikkaukseen maksusitoumusta, eli kyse oli kielteisestä päätöksestä.

Nämä ovat kaksi eri asiaa. Oikeus ohjata vakuutettu johonkin hoitopaikkaan ei automaattisesti tarkoita, että vakuutusyhtiö voisi leikata korvausta, jos vakuutettu menee muualle.

Vakuutusyhtiön logiikassa oli toinenkin ongelma. Sopimuskumppanin hinnat perustuvat vakuutusyhtiön ja hoitolaitoksen väliseen kumppanuussopimukseen. Ne eivät ole hintoja, joita itse maksavat potilaat maksavat. Vakuutusyhtiö ei esittänyt mitään näyttöä siitä, että asiakkaamme maksama hinta olisi ollut tavanomaista korkeampi.

Vakuutusehtojen mukaan korvataan ”kohtuulliset kulut”. Mutta mikä on kohtuullista? Sopimuskumppanin alennettu hinta vai markkinoilla yleisesti vallitseva hintataso? Tähän Vakuutuslautakunnan piti ottaa kantaa.

Asiakkaamme kiisti kieltäytyneensä hoitoonohjauksesta

Vakuutusyhtiö toimitti Vakuutuslautakunnalle puhelinmuistion, jonka mukaan asiakkaan kanssa oli ”keskusteltu vaihtoehdoista, mutta ei halua siirtyä sopimuskumppaneille”.

Asiakkaamme kiisti tämän tulkinnan. Hänen mukaansa puhelussa oli kyse siitä, että suorakorvaus ei onnistunut hänen valitsemassaan hoitolaitoksessa. Leikkaus oli jo sovittu seuraavalle viikolle, ja asiakkaamme soitti vakuutusyhtiöön selvittääkseen korvausten maksamista.

Tallennetta puhelusta vakuutusyhtiöllä ei enää ollut. Yhtiö kuitenkin katsoi, että heti puhelun jälkeen kirjoitettu muistio oli luotettavampi kuin asiakkaan vuotta myöhemmin antama kertomus.

Tässä kohtaa vakuutusyhtiö unohti yhden olennaisen seikan. Ensimmäinen leikkaus oli tehty sen sopimuskumppanin hoitolaitoksessa, eikä se ollut auttanut. Oireet jatkuivat ja pahenivat. Olisiko ollut kohtuullista edellyttää, että asiakkaamme menee toiseen leikkaukseen samaan paikkaan, jossa ensimmäinenkään leikkaus ei ollut tuottanut tulosta?

Lausuntopyynnössämme katsoimme, että asiakkaamme olisi joutunut kohtuuttomaan asemaan, jos vakuutusyhtiö voisi edellyttää hoitoa samassa paikassa, jossa hoito oli jo kerran epäonnistunut. Potilaalla on oltava oikeus valita hoitopaikkansa, etenkin kun aiempi hoito samassa paikassa ei ole auttanut.

Vakuutuslautakunta – toteutunut hinta oli kohtuullinen hoitokulu

Puhelinmuistio ei riittänyt todisteeksi hoitoon ohjauksesta

Vakuutuslautakunta totesi, että jäi osoittamatta, oliko puhelussa ollut kyse vakuutusehtojen tarkoittamasta hoitoon ohjauksesta ja siitä kieltäytymisestä.

Muistion sanamuoto ”keskusteltu vaihtoehdoista” voi lautakunnan mukaan tarkoittaa myös sitä, että asiakkaalle kerrottiin mahdollisuudesta siirtyä sopimuskumppanin hoitoon, jos hän haluaa käyttää suorakorvausta. Se ei välttämättä tarkoita, että asiakas olisi nimenomaisesti kieltäytynyt hoitoon ohjauksesta.

Tämä oli ratkaiseva havainto. Vakuutusyhtiö oli tulkinnut puhelinmuistiota pitkälle, mutta muistion sanamuoto ei tukenut tulkintaa yksiselitteisesti.

Lautakunta totesi myös, ettei asiassa ollut esitetty selvitystä siitä, että vastaavien leikkausten hinta olisi itse maksaville potilaille yleisesti pienempi. Vakuutusyhtiö ei siis pystynyt osoittamaan, että asiakkaamme maksama hinta olisi ollut poikkeuksellisen korkea.

Näin ollen leikkauksen toteutuneen hinnan ei voitu katsoa ylittävän kohtuullista kustannustasoa vain siksi, että sopimuskumppani olisi laskuttanut vähemmän kumppanuussopimuksensa perusteella.

Tämä oli meille tärkeä voitto. Vakuutusyhtiöt sopivat kumppanuuksia hoitolaitosten kanssa juuri siksi, että ne voivat vaikuttaa hintatasoon ja rajata omaa korvausmenoaan. Siksi korvauksen rajaaminen kumppanin hintaan on varsin yleistä. Lautakunnan mukaan pelkkä kumppanuussopimus ei riittänyt korvauksen alentamiseen, kun hoitoon ohjauksesta kieltäytymistä ei ollut näytetty eikä toteutuneen hinnan tavanomaista korkeammasta tasosta ollut esitetty selvitystä.

Kokeellinen hoito jäi korvaamatta, koska keinoaineesta ei ollut tutkimusnäyttöä

Keinoaineen osalta lautakunta päätyi toiseen lopputulokseen. Se pyysi asiassa asiantuntijalausunnon ortopedian ja traumatologian erikoislääkäriltä.

Asiantuntijan mukaan keinoaineen käytöstä ei löytynyt suomenkielisiä julkaisuja lainkaan. Kansainvälisiäkin julkaisuja oli vain vähän, ja ne keskittyivät lähinnä polven ja nilkan hoitoon. Kyynärnivelestä julkaisuja ei löytynyt.

Lautakunta katsoi jäävän osoittamatta, että keinoaineen käyttö olisi yleisen hoitokäytännön mukaista hoitoa. Keinoaineen osuus jäi siis korvauksen ulkopuolelle.

Tämä oli odotettavissa. Vakuutusehdoissa edellytetään, että hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista. Jos hoitomenetelmästä ei ole riittävästi tutkimusnäyttöä, se voi jäädä korvaamatta, vaikka yksittäinen lääkäri pitäisi sitä parhaana vaihtoehtona.

Vakuutuslautakunta suositti, että vakuutusyhtiö korvaa leikkauksen toteutuneet kustannukset keinoaineen osuutta lukuun ottamatta ja maksaa korvaukselle viivästyskorkoa.

Käytännössä asiakkaamme sai korvauksen leikkauksen toteutuneesta hinnasta ilman keinoainetta eli 6 810,90 eurosta. Keinoaineen 1 732 euroa jäi korvaamatta.

Lopputulos oli asiakkaallemme erittäin myönteinen. Alun perin vakuutusyhtiö oli hylännyt koko leikkauksen, mutta avullamme asiakas sai vakuutuksesta lopulta lähes 7 000 euron korvauksen.

Tapaus muistuttaa myös siitä, ettei vakuutusyhtiön ensimmäinen kielteinen päätös usein ole lopullinen. Tässäkin vakuutusyhtiö hylkäsi aluksi koko leikkauksen, mutta asian edetessä se muutti kantaansa merkittävästi.

Saako leikkauksen tehdä yksityisellä muualla kuin vakuutusyhtiön sopimuskumppanilla?

Saa, mutta korvauksen määrä riippuu vakuutusehdoista. Tässä tapauksessa ehdoissa oli vain vakuutusyhtiön oikeus ohjata vakuutettu valitsemalleen palveluntuottajalle. Se ei oikeuttanut maksamaan pelkkää sopimuskumppanin hintaa, kun hoitoon ohjauksesta kieltäytymistä ei ollut näytetty.

Kaikissa ehdoissa asia ei ole näin. Esimerkiksi Pohjantähden terveysvakuutuksen eli sairauskuluvakuutuksen ehdoissa (2026) sanotaan suoraan, että jos vakuutettu käyttää itse valitsemaansa palveluntuottajaa, vakuutusyhtiö voi korvata vain sen osuuden, minkä palvelu olisi maksanut sen valitsemalla palveluntuottajalla. LähiTapiolan terveysvakuutuksessa (2025) vakuutettu voidaan velvoittaa ottamaan yhteyttä vakuutusyhtiöön ennen hoitoon menoa, ja vakuutusyhtiö saa määrätä, missä hoito toteutetaan. Korvausta se ei kuitenkaan sido kumppanin hintaan.

Ennen yksityiselle leikkaukseen menoa vakuutusyhtiöltä kannattaa aina pyytää kirjallinen maksusitoumus. Valitettavasti käy joskus niin, että vakuutusyhtiö suhtautuu aluksi leikkauskulun korvaamiseen myönteisesti, mutta maksusitoumusta ei lopulta annetakaan, ja kanta ehtii muuttua välissä. Tässä tapauksessa koko riita sopimuskumppanin hinnasta lähti yhden puhelun muistiosta.

Jos vakuutusyhtiö korvaa leikkauksesta vain kumppaninsa hinnan, päätöksen perustelu kannattaa lukea tarkasti. Vetoaako se ehtoon, joka nimenomaisesti rajaa korvauksen kumppanin hintaan, vai pelkkään oikeuteen ohjata hoitoon? Jälkimmäisessä tapauksessa korvaus voi kuulua toteutuneen hinnan mukaan, kuten tässä tapauksessa. Mitä sairauskuluvakuutus yleensä korvaa ja mitä ei, olemme käyneet läpi artikkelissa terveysvakuutus eli sairauskuluvakuutus.