Petteri Pitkämäki, Perustaja (OTM)
Millaisia vahinkoja henkilövakuutuksesta tyypillisesti korvataan?
Henkilövakuutuksen tarkoitus on varmistaa, että sinä ja läheisesi olette turvattuja silloin, kun tapahtuu jotain odottamatonta tai vakavaa.
Henkilövakuutuksia ovat esimerkiksi tapaturma-, sairauskulu- ja henkivakuutus. Niistä voidaan korvata tapaturmasta aiheutuneita sairaanhoito- ja lääkekuluja, sairauden hoitoa sekä henkivakuutuksesta kuolementapauksissa korvaus.
Henkilövakuutukset voivat olla yksittäisiä vakuutuksia tai osa laajempaa vakuutuskokonaisuutta. Korvaus voi kohdistua esimerkiksi pysyvään haittaan tai työkyvyttömyyteen, jolloin saat kertakorvauksen tai tulonmenetyksen korvausta, vakavaan sairauteen sairastumiseen, kun sairaus on määritelty ehtojen mukaisesti korvattavaksi, tai tilapäisestä tai pysyvästä työkyvyttömyydestä aiheutuvaan ansionmenetykseen.
“Liian usein vakuutusyhtiö antaa ensimmäisen korvauspäätöksen henkilövakuutuksesta vaillinaisin tiedoin. Korvauspäätöksen oikaisemiseksi täytyy silloin nähdä itse vaivaa sen sijaan, että vakuutusyhtiö olisi oma-aloitteisesti kysynyt tarvittavat lisätiedot heti.“
– Petteri Pitkämäki, luvan saanut oikeudenkäyntiavustaja, perustaja
Tyypilliset tapaturma- ja sairauskuluvakuutuksien korvausriidat
Tapaturma- ja sairauskuluvakuutuksissa riidat eivät aina liity vain vakuutusehtojen sanamuotoihin. Monesti kyse on myös siitä, miten vakuutusyhtiö tulkitsee potilasiasiakirjoja sekä vahinkotapahtumaa.
Tapaturmavahingoissa vakuutusyhtiö voi vetää mutkia suoraksi ja tulkita vahinkotapahtuman täysin eri tavalla kuin miten olet sen kirjoittanut vahinkoilmoituksessa. Alla on tyypillisimpiä tilanteita, joissa korvauspäätökseen liittyy riita.
1. Vanha vamma vai tapaturma?
Tapaturmavakuutuksissa riitoja syntyy usein silloin, kun vakuutusyhtiö katsoo tapaturman määritelmän poikkeavan siitä, miten sinä tai lääkärisi sen näette.
Tapaturman tulee ehtojen mukaan olla äkillinen, ulkoapäin tullut ja odottamaton tapahtuma – ei vähitellen vuosien saatossa syntynyt rappeuma, sairausperäinen muutos taikka vanhasta vammasta johtunut.
2. Korvattavien hoitokulujen määrä
Tapaturmavakuutus kattaa tyypillisesti tapaturmasta johtuvia hoito- ja tutkimuskuluja sekä vamman aiheuttaman pysyvän haitan tai kuolemantapauksen mukaisen kertakorvauksen.
Vakuutusyhtiö voi kuitenkin todeta, että tapaturmasta ei ole voinut aiheutua esimerkiksi kuin vain ruhjetasoinen vamma, jolloin suurin osa hoito- ja lääkärikuluista jääkin korvaamatta.
3. Pysyvän haitan suuruus
Tapaturman jälkeen jääneen pysyvän haitan suuruus ei ole aina yksiselitteisesti arvioitavissa. Myös hermovaurioiden sekä kosmeettisten haittojen tapauksissa monia tulkinnanvaraisia tilanteita
Vaikka sen suuruutta tulisi arvioida objektiivisten mittarien eli valtioneuvoston haittaluokka-asetuksen mukaisesti, monesti yhdenkin haittaluokan korotus ylöspäin voi tuoda tuhansien tai kymmenien tuhansien eurojen lisäkorvauksen.
4. Tarpeelliset sairaanhoitokulut
Sairauskuluvakuutuksissa tyypillisiä riidan aiheita ovat oman lääkärin suosittelemien hoitojen tai leikkauksen korvattavuus vakuutuksesta.
Vaikka oma lääkäri suosittelisi hoitoa, vakuutusyhtiö voi todeta, ettei se ole heidän mielestään yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan tarpeellinen. Tällöin vakuutusyhtiön päätös pitääkin riitauttaa, jotta esimerkiksi leikkaus korvataan sairauskuluvakuutuksesta.
5. Vakavan sairauden turvan kertakorvaus
Vakavavan sairauden sekä syöpävakuutuksen kohdalla tyypilliset vakuutusriidat koskevat muun muassa sitä, täyttääkö vakava sairaus korvauksen maksamisedellytykset.
Miten henkilövakuutuksen korvauspäätöstä pitäisi arvioida
Henkilövakuutuksen korvauspäätöksen arviointi kannattaa aloittaa kolmesta asiasta. Mitä hoidostasi ja oireistasi on kirjoitettu potilasasiakirjoihin? Mihin vakuutusyhtiö perustaa kielteisen päätöksensä?
Ja mitä vakuutusehdoissa asiasta on tarkalleen ottaen sanottu?
Ensimmäinen askel onkin yleensä erottaa toisistaan lääketieteellinen arvio ja vakuutusoikeudellinen arvio. Oman lääkärin näkemys vammasta, sairaudesta tai työkyvystä ei valitettavasti sellaisenaan ratkaise korvattavuutta.
Vakuutusyhtiö arvioi asiaa ehtojen sekä yleisen lääketieteellisen kokemuksen valossa. Onko kyse tapaturmasta, sairaudesta vai vanhasta vammasta? Täyttyvätkö ehtojen asettamat korvausedellytykset?
Riita syntyykin usein juuri siinä, että oman lääkärin arvio ja vakuutusehtoihin perustuva päätös eivät vastaa toisiaan.
Olennaista on myös se, mihin selvitykseen vakuutusyhtiö on perustanut päätöksensä. Onko se tehty yhden lääkärimerkinnän perusteella? Onko käytössä ollut vanhaa tai puutteellista tietoa? Vai onko jotakin olennaista selvitystä jätetty huomioimatta?
Vakuutusyhtiöiden korvauspäätöksissä syy-yhteyden arviointi tai hoidon tarpeen perustelut jäävät liian usein huonosti perustelluiksi. Päätöksestä ei välttämättä selviä, miksi korvaus jäi lopulta saamatta.
On tärkeää lukea päätöksestä, mihin ehtokohtiin vakuutusyhtiö viittaa ja miten niitä on tulkittu. Ehdot voivat sisältää rajoituksia, määritelmiä ja rajoituksen rajoituksia. Niiden soveltaminen ei ole aina yksiselitteistä.
Jos ehtoa voidaan perustellusti tulkita usealla tavalla, arvioimme, onko vakuutusyhtiö valinnut tulkinnan, joka kestää myös ulkopuolisen tarkastelun.
Vakuutusriitoja hoitaessamme huomioimme aina kokonaisuuden. Mikä on asian taloudellinen merkitys juuri sinulle? Kuinka selkeä tai tulkinnanvarainen tilanne on? Ja millaisilla edellytyksillä päätöstä olisi realistista lähteä oikaisemaan?
Kaikkia päätöksiä ei kannata riitauttaa. Mutta jos päätöksessä on selkeitä puutteita, ne tunnistamalla päätöksen saa todennäköisemmin käännettyä.
Saana Välimäki, Associate (KTM, ON)
tapaturma- ja sairauskulua koskevan riidan ratkaiseminen käytännössä
Tapaturma- tai sairauskuluvakuutusta koskeva riita ratkeaa harvoin pelkästään vetoamalla siihen, että hoito tai vamma on lääketieteellisesti perusteltu. Ei myöskään siihen, että oma lääkäri sanoi hoidon olevan tarpeellinen.
Käytännössä ratkaisevaa on se, miten vakuutusyhtiö on soveltanut vakuutusehtoja ja millaiseen selvitykseen päätös perustuu. Meidän tehtävämme on arvioida, onko päätöksen perusteluissa puutteita tai tulkintakysymyksiä, joiden perusteella asiaa kannattaa viedä eteenpäin.
Riidan ratkaiseminen alkaa usein vakuutusyhtiölle tehtävästä oikaisupyynnöstä. Tässä vaiheessa keskitymme siihen, että päätöksen perustelut käydään läpi järjestelmällisesti.
Vakuutusyhtiölle esitetään täsmällinen selvitys niistä seikoista, joihin alkuperäinen päätös ei ole ottanut kantaa tai jotka on arvioitu puutteellisesti.
Tapaturmariidoissa tämä tarkoittaa usein syy-yhteyden tarkentamista. Sairauskuluissa taas sitä, miten ehtojen rajoituksia on tosiasiassa sovellettu.
Jos korvauspäätöksen kääntäminen voi edellyttää lisätutkimuksia, ne hankitaan valmiiksi ennen päätöksen riitauttamista. Tällöin päätös todennäköisemmin kääntyy. Jos vakuutusyhtiö ei muuta kantaansa oikaisuvaiheessa, seuraava askel voi olla asian vieminen lautakunnan arvioitavaksi.
Päätöstä riitauttaessa pitää aina huomioida juristin käyttämisestä koituvat kulut suhteessa voitettavissa oleviin korvauksiin. Joissain tapauksissa riidan intressi ei ole niin suuri, että juristin käyttö olisi perusteltua. Tällaisissa tilanteissa kehotamme asiakkaitamme valittamaan päätöksestä omatoimisesti.
Toisaalta mitä suurempi korvausmäärä on kyseessä, sitä tärkeämpää on viedä asia eteenpäin parhain mahdollisin argumentein.
Tavoitteenamme ei ole koskaan viedä asiaa eteenpäin hinnalla millä hyvänsä. Vaan löytää etenemistapa, joka on sinun tilanteessasi järkevä sekä kustannustehokas etenemistapa.
Miksi henkilövakuutusriidoissa kannattaa käyttää vakuutusjuristia?
Henkilövakuutusriidoissa kyse ei ole vain siitä, mitä on tarkalleen ottaen tapahtunut. Vaan siitä, miten vakuutusyhtiö tulkitsee tapahtunutta juuri vakuutusehtojen kautta. Juuri tässä kohtaa syntyykin suurin osa riidoista.
Koska hoidamme vain vakuutusriitoja, tiedämme, mitkä vakuutusyhtiön perustelut ovat hyväksyttävissä ja milloin vakuutusyhtiön päätös on väärin.
Henkilövakuutusasioissa lääketieteellinen ja juridinen arvio eivät myöskään aina kulje käsi kädessä. Saatat olla oman lääkärisi mukaan työkyvytön tai pysyvästi vammautunut, mutta vakuutusyhtiö katsoo, etteivät ehtojen mukaiset korvausedellytykset täyty.
Tällaisissa tilanteissa ratkaisevaa ei ole yksittäinen lääkärilausunto. Vaan se, miten kokonaisuutta arvioidaan suhteessa vakuutusehtoihin ja lautakunta- sekä oikeuskäytäntöön.
Vakuutusjuristin käyttämisen etu on siinä, että tunnistamme nopeasti, mitkä kohdat päätöksessä ovat oikeudellisesti merkityksellisiä ja mitkä eivät. Kaikkia kielteisiä päätöksiä ei ole järkevää lähteä viemään eteenpäin.
Mutta silloin kun päätöksessä on puutteita, väärää ehtotulkintaa tai selvitys on jäänyt vajavaiseksi, ne on osattava nostaa esiin oikealla tavalla. Muutoin argumentit hukkuvat epäolennaisten väitteiden sekaan.
Henkilövakuutusriita on myös usein henkilökohtaisesti raskas. Kun asia koskee terveyttä, työkykyä tai toimeentuloa, vakuutusyhtiön kanssa asioiminen voi viedä paljon aikaa ja energiaa.
Avullamme sinun ei tarvitse käyttää voimiasi vakuutusehtojen tulkintaan tai päätösten perustelujen purkamiseen. Voit keskittyä omaan terveytesi hoitamiseen sillä välin, kun me hoidamme taistelun vakuutusyhtiötä vastaan.
Lisäksi arvioimme aina myös sen, kannattaako asiaa ylipäänsä viedä eteenpäin. Ja jos kyllä, niin millä tavalla.
Usein kysyttyä henkilövakuutuksen korvauspäätöksistä
1. Voiko vakuutusyhtiö evätä korvauksen oman lääkärin arvion vastaisesti?
Valitettavasti kyllä.
Vakuutusyhtiö ei ratkaise asiaa vain oman lääkärisi arvion perusteella, vaan päätös perustuu yleiseen lääketieteelliseen arvioon sekä siihen, täyttyvätkö vakuutusehdoissa asetetut korvausedellytykset. Nämä eivät ole aina sama asia ja moni yhteydenotoistamme koskee juuri tällaisia tilanteita.
Toisaalta vakuutusyhtiöt eivät ole aina oikeassa, jolloin päätös kannattaakin riitauttaa.
2. Voiko pysyvän haitan korvauspäätöstä riitauttaa?
Ehdottomasti.
Pysyvän haitan arviointi perustuu vakuutusehtoihin ja haittaluokituksiin, mutta vakuutusyhtiöt saattavat toisinaan tulkita lääkärisi kirjauksia turhan yksioikoisesti.
Usein myös korvauskäytännöllä on merkittävä vaikutus siihen, miten suureen pysyvän haitan korvaukseen on oikeasti oikeutettu.
3. Voinko hakea muutosta itse ilman juristia?
Kyllä, ja usein se onkin järkevämpää, jos riita liittyy verrattain pieneen euromäärään. Kerrommekin aina suoraan, mikäli apumme tulisi suhteettoman kalliiksi mahdollisesti saatavaan korvaukseen nähden.
Tosin mitä suurempi riita on kyseessä, sitä enemmän muutoksenhakuun kannattaa panostaa. Jos asiassa on merkittävä taloudellinen tai periaatteellinen intressi, juristin apu auttaa varmistamaan, että asiaa arvioidaan oikeasta näkökulmasta ja oikeassa vaiheessa.
4. Miksi tapaturma jää niin helposti korvaamatta?
Tapaturmavahingoissa on aina olennaista se, miten vahinko aiheutui.
Rappeumaa ja jopa sairausperäisiä muutoksia on saattanut olla jo ennen vahinkoa, joten se, että oireet alkoivat juuri tapaturman jälkeen, ei riitä hoitokulujen korvaamiseksi.
Olennaista onkin se, että vakuutusyhtiölle on toimitettu riittävät tiedot vahingon syntymekanismista, jotta päätös saadaan käännettyä.
Ilmainen arvio vakuutusyhtiön päätöksestä
Jos saamasi kotivakuutuksen korvauspäätöksen oikeellisuus arveluttaa, voit pyytää meiltä vakuutusjuristin ilmaisen arvion. Käymme päätöksen ja sen perustelut läpi ja arvioimme, millaiset mahdollisuudet päätöksen kääntymiseen voisi olla.
Ilmaisen arvion pyytäminen ei myöskään sido mihinkään. Sen tarkoituksena on antaa sinulle selkeä käsitys siitä, onko vakuutusyhtiön ratkaisu juridisesti kestävällä pohjalla vai voisiko se olla virheellinen. Samalla saat arvion siitä, millä keinoilla asiaa olisi mahdollista viedä eteenpäin meidän avullamme.
Jos päätät pyytää arvion, voit toimittaa vakuutusyhtiön päätöksen ja asiaan liittyvän selvityksen ja palaamme asiaan mahdollisimman nopeasti. Sen jälkeen pystyt tekemään faktoihin perustuen päätöksen, olisiko vakuutusyhtiön päätös kuitenkin syytä oikaista vai ei.
(5,0 / 42 Google arvostelua)