Tapaturmavakuutus ja vanha vamma

Tapaturmavakuutuksesta ei korvata vanhaan vammaan liittyviä hoitokuluja. Jos tapaturmasta riippumaton vamma, vika tai rappeuma on olennaisesti vaikuttanut uuteen vammaan, vakuutusyhtiö korvaa vain tapaturman osuuden. Käytännössä se on usein vain venähdyksen alkuvaiheen hoito, ja leikkaus ja fysioterapia jäävät itse maksettaviksi, vaikka vanha vamma ei olisi oireillut ennen tapaturmaa.

Vanha vamma ei kuitenkaan estä korvausta automaattisesti. Vakuutuksesta tulee maksaa korvaukset, jos uusi tapaturma on ollut riittävän voimakas aiheuttamaan vamman myös terveeseen kudokseen. Korvaako vakuutus vanhan vamman, ratkeaa siis pitkälti vammamekanismista: mihin isku osui, millä voimalla ja missä asennossa. Jos tapaturmavakuutus oli voimassa jo vanhan vamman sattuessa, korvausta kannattaa hakea myös sen perusteella.

Mikäli olet saanut vakuutusyhtiöltä kielteisen päätöksen, sen oikeellisuus kannattaa aina varmistaa vakuutusjuristin ilmaisella arviolla.

Millainen on korvattava tapaturma?

Koska jokainen vakuutusyhtiö saa itse päättää myöntämänsä tapaturmavakuutuksen sisällön, “tapaturman” määritelmä vaihtelee hieman vakuutusyhtiöistä toiseen.

Perusidea on kuitenkin kaikilla sama: tapaturma on äkillinen, ulkoapäin tullut ja odottamaton tapahtuma, joka sattuu vastoin omaa tahtoasi.

Äkillisyys tarkoittaa, että vamma syntyy nopeasti yhdessä tapahtumassa, ei hitaasti ja vähitellen. Jos kompastut juoksulenkillä ja nilkka nyrjähtää, kyse on äkillisestä tapahtumasta. Mutta jos olkapää alkaa hiljalleen kipeytyä frisbeegolfin heittoliikkeistä, sen vamma ei ole syntynyt äkillisesti.

Ulkoinen tekijä viittaa puolestaan siihen, että vamman syntymiseen on vaikuttanut jokin sinusta ulkoinen syy. Esimerkiksi selän kipeytyminen sitoessasi kengännauhoja ei ole aiheutunut mistään sinuun nähden ulkopuolisesta tekijästä. Jos kuitenkin samassa tilanteessa horjahdat ja kaadut selällesi, selkääsi tullut osuma on juuri tällainen ulkoinen tekijä. Monen vakuutusyhtiön ehdoissa tapaturmaksi katsotaan lisäksi äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdys tai kipeytyminen. Sen hoidosta korvataan kuitenkin vain osa: esimerkiksi Fennia ja LähiTapiola eivät korvaa siinä magneettitutkimusta eivätkä leikkausta, ja LähiTapiola ei myöskään fysioterapiaa.

Odottamattomuus taas tarkoittaa käytännössä yleensä sitä, että vahinko ei saa olla toiminnan luonteeseen kuuluva ennakoitavissa ollut riski. Jos nyrkkeilysäkkiä lyödessäsi loukkaat kätesi, kyse on odotettavissa olevasta riskistä. Mutta jos kaadut auki jääneisiin kengän nauhoihin matkalla säkille, vahinko on ollut odottamaton.

Sekään ei vielä riitä, että yksi tai kaksi yllä olevista edellytyksistä täyttyy, vaan kaikkien niiden pitää täyttyä samanaikaisesti. Jos yksikin edellytys jää täyttymättä, korvausta ei makseta.

Mikä on kattavin tapaturmavakuutus? Vakuutukset vertailussa.

Entäs jos kaikki edellytykset mielestäsi täyttyvät, mutta vakuutusyhtiö vetoaa siihen, että kyse on vanhasta vammasta?

Vanhan vamman korvaukset tapaturmavakuutuksesta

Vakuutusyhtiön ei tarvitse korvata tapaturmavakuutuksesta sellaisia hoitokuluja, jotka eivät ole riittävässä syy-yhteydessä sinulle aiheutuneeseen vahinkoon.

Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että leikkaus-, tutkimus- ja lääkärikulut pitää liittyä juuri tapaturmaan ja sen hoitoon – ei muihin sairauksiin taikka aiempiin vammoihin.

Jos esimerkiksi kaadut ja olkapääsi joudutaan leikkaamaan, leikkaustarpeen pitää johtua nimenomaan kaatumisesta. Mikäli leikkauksen syy on kuitenkin 5 vuotta aiemmin tapahtuneen vamman hoitaminen, hoitokuluja ei tarvitse korvata. Leikkauskulu ei silloin ole riittävässä syy-yhteydessä nimenomaan uuteen kaatumiseesi.

Saamme usein yhteydenottoja juuri tällaisista tapauksista, joissa tapaturman yhteydessä paljastuu vanhoja kulumia tai rappeumia, joita ei aiemmin edes huomattu.

Esimerkiksi olkapään jänne voi repeytyä tavallista laajemmin, jos taustalla on ollut rappeumaa. Tai polvesta löytyy kulumaa, joka tekee vammasta pahemman kuin terveellä ihmisellä. Kun kipu alkaa vasta tapaturman jälkeen, moni ajattelee, että kaikki johtuu nimenomaan tuosta tapaturmasta. Se on tietysti looginen ajatus, mutta vakuutusehtojen kannalta se ei vielä valitettavasti riitä hoitokulujen korvaamiseksi.

Vamman ja tapaturman syy-yhteyttä arvioidaan vallitsevan lääketieteellisen tiedon ja yksittäistapauksen lääketieteellisten löydösten perusteella. Jos sen perusteella sinulle aiheutunut tapaturma ei voi aiheuttaa kyseistä vammaa tai hoidon tarvetta, tapaturmavakuutus ei silloin korvaa siihen liittyviä hoitokuluja.

Tätä varten tapaturmavakuutusten ehdoissa on rajoitusehto: jos tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti vaikuttanut vamman syntyyn tai paranemisen pitkittymiseen, vakuutus korvaa vain sen osan hoidosta, joka johtuu tapaturmasta.

Käytännössä vakuutusyhtiö korvaa silloin tyypillisesti vain venähdyksen alkuvaiheen hoidon, kuten ensikäynnin ja alkututkimukset. Leikkaus, fysioterapia ja myöhemmät tutkimukset jäävät itse maksettaviksi. Näin kävi kahdessa alla olevista ratkaisuista.

Osassa ehdoista sanotaan lisäksi suoraan, että rajoitus koskee myös vikaa tai rappeumaa, joka on ollut oireeton ennen tapaturmaa. Esimerkiksi LähiTapiolan tapaturman hoitoturvasta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Samoissa ehdoissa rajataan erikseen pois olkapään kiertäjäkalvosimen, akillesjänteen ja hauiksen pitkän pään jänteen repeämä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

A) Milloin hoitokuluja ei tarvitse korvata tapaturmavakuutuksesta?

Jos tapaturman hoitokulut liittyvät aiempaan vammaan, vaikka se ei olisikaan oireillut ennen uutta tapaturmaa, vakuutusyhtiön ei tarvitse korvata siihen liittyviä hoitokuluja, leikkaukset mukaan lukien.

Otetaan käytännön esimerkki aiemman vamman jälkitilasta, joka tulee ilmi uudessa tapaturmassa.

Siis mitä? Näinkö tämä voi mennä?

Kyllä. Asiantuntijalääkärin kanta on tällaisessa tilanteessa yleensä se, että pelkkä lentopallon lyöminen, edes huonosta asennosta, ei riitä aiheuttamaan terveen rustorenkaan irtoamista.

Pelkästään se, että olkapään kivut alkoivat selvästi heti lyömisen jälkeen, ei riitä, jos vamman todellinen syy oli kuitenkin aiemmassa tapaturmassa.

Jotta rustovaurio voisi vaurioitua tuolla tavalla aiemmin terveelläkin ihmisellä, se edellyttäisi huomattavien voimien kohdistumisen olkapäähän. Mikäli esimerkiksi kaatuisit lentopallohypystä suoraan korkealta olkapääsi päälle, lopputulema voisi olla toinen.

Tässä tuollaista riittävää ulkoista syytä ei kuitenkaan ole ollut. Terveen olkapään ei myöskään pitäisi vaurioitua lentopallon lyömisestä, sillä lentopallot ovat verrattain kevyitä.

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta FINE ja sen yhteydessä toimiva Vakuutuslautakunta antavat ratkaisusuosituksia myös yksityistapaturmavakuutusten korvausriitoihin, ja ne ovat ottaneet kantaa lukuisiin tapauksiin tätä rajanvetoa koskien.

Alla niistä muutama esimerkki hieman erilaisista tilanteista.

FINEn mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne repeää tapaturmassa lähinnä voimakkaissa tapahtumissa, esimerkiksi kun olkanivel menee samalla sijoiltaan. Rappeutunut jänne voi repeytyä vähäisemmästäkin. Asiakas kertoi kaatuneensa kovassa vauhdissa, mutta FINE katsoi asiantuntijalääkärin tavoin, etteivät löydökset sopineet syntyneiksi tällä vammamekanismilla eivätkä ajallisesti tapaturman yhteydessä.

Oli myös olennaista, että tutkimuksissa oli löydetty rappeumaan tai sairausperäisiä muutoksia. Tämä yhdessä vammamekanismin ja ajallisen yhteyden puuttumisen kanssa johti siihen, ettei vahinko ollut aiheutunut kaatumisesta.

Tässä tapauksessa FINEn kielteiseen ratkaisuun vaikutti ensinnäkin se, että 5.3.2022 vammamekanismi oli ollut voimakkuudeltaan lievä, eli toisin sanoen se ei ollut yksistään riittävä polven vamman aiheuttamiseen.

Toiseksi A:n polvesta oli todettu jo tapaturmaa edeltävänä vuonna tehdyssä kuvantamisessa vuoden 2018 vammaan liittyvä jälkitila. Vakuutusyhtiö pystyi siten perustellusti katsomaan, että vuonna 2022 polveen oli aiheutunut vain venähdys ja leikkaustarve johtui vanhan vamman jälkitilasta. Samaan lopputulokseen päätyi myös FINEn asiantuntijalääkäri.

Tapaukset osoittavat, että mikäli vamman todennäköinen syy on aiemmassa vanhassa vammassa eikä uusi tapaturma ole ollut yksistään riittävän voimakasenerginen aiheuttamaan vammaa, vakuutusyhtiön ei tarvitse korvata vanhaan vammaan liittyvää hoitoa, kuten leikkausta.

Kyse on kuitenkin aina tapauskohtaisesta arvioinnista ja vakuutusyhtiö antaa kokemukseni mukaan valitettavan usein kielteisen päätöksen perusteetta.

Vanhan vamman ja uuden tapaturman välinen rajanveto on yksi yleisimmistä riidanaiheista, joita käsittelemme henkilövakuutusten korvausriidoissa.

B) Vammat, jotka tulee korvata tapaturmavakuutuksesta

Vaikka jokin vamma olisikin ollut aiemmin , se ei kuitenkaan tarkoita, että vakuutusyhtiö voisi automaattisesti kieltäytyä korvaamasta myös kaikkia tulevia saman alueen vammoja tapaturmavakuutuksesta.

Jos uuden vamman syntymistapa ja -mekanismi tukevat sitä, että vaurio olisi voinut aiheutua myös terveelle ihmiselle, vakuutusyhtiö ei voi silloin lähtökohtaisesti jättää vahinkoa korvaamatta vanhaan vammaan vedoten.

Lisäksi jos tapaturmavakuutuksesi oli voimassa vanhan vamman sattuessa, korvauspäätöstä kannattaa pyytää aina myös vanhasta vahingosta. Joskus käy nimittäin niin, että vakuutusyhtiö tutkii asian vain uutena vahinkona ja jättää vahingon korvaamatta, mutta unohtaa, että korvauspäätös pitää silloin tehdä myös vanhan vahingon alta.

Esimerkiksi seuraavassa hoitamassamme tapauksessa saimme käännettyä vakuutusyhtiön kielteisen päätöksen korvattavaksi Vakuutuslautakunnassa (referenssi lupa saatu asiakkaalta).

Tapauksessa oli olennaista, että rintalihaksen repeämän aiheuttama vammamekanismi oli selkeä, eli suora isku jännittyneenä olleeseen rintalihakseen. Arvioni mukaan vahinko olisi voinut jäädä korvaamatta, jos sama vamma olisi syntynyt ilman iskua tai lihas ei olisi ollut jännittyneenä.

Lisäksi A hakeutui kovan kivun vuoksi hoitoon heti seuraavana päivänä. Jänteestä ei myöskään ollut tehty rappeuma- tai sairausperäisiä löydöksiä, jotka olisivat voineet vaikuttaa vamman syntymiseen.

Magneettikuvassa näkyi tosin rintalihaksen keskiosassa vanhan vamman jälkitilaan sopiva muutos. Lautakunta ei pitänyt sitä esteenä korvaukselle, ja repeämä oli jänteen kiinnityskohdassa.

Vaikka asiaa ei lautakunnan suosituksessa mainitakaan, tapaturmasta oli myös olemassa videotallenne. Siitä voitiin todeta, että vamma aiheutui kovan kamppailutilanteen aikana, eikä kyse ollut minkäänlaisesta höntsäottelusta.

Olemmekin huomanneet hoitamissamme riidoissa, että mikäli vahinkotapahtumasta on olemassa kuvia taikka jopa video, se monesti parantaa päätöksen kääntymismahdollisuuksia merkittävästi. Vakuutusyhtiö ei voi silloin videon saatuaan uskottavasti väittää, että kyse olisi ollut vain lievästä tapaturmasta.

Vaikka kyseisessä suosituksessa A:lla oli ollut useita aiempia vammoja polvessa, vakuutusyhtiön tuli silti korvata uusi polvileikkaus. Asiantuntijalääkärin mukaan kesän 2022 tapaturma oli yksinään riittävä aiheuttamaan polven uuden vamman. Lautakunta piti todennäköisenä, että eturistisidesiirteen repeämä johtui joko vuoden 2021 tai vuoden 2022 tapaturmasta. Koska molemmat sattuivat vakuutuksen voimassa ollessa, leikkaus tuli korvata.

Pelkästään se, että jokin vanha vamma on siis aiemmin ollut, ei anna vakuutusyhtiölle oikeutta automaattisesti jättää uutta samaan kohtaan tulevaa vammaa korvaamatta.

Sama ratkaisi myös hoitamamme olkapääriidan, jossa vakuutusyhtiö vetosi samaan olkapäähän viisi vuotta aiemmin tehtyyn leikkaukseen.

Miten osoitat, että vamma johtuu uudesta tapaturmasta?

Koska syy-yhteyttä arvioidaan vammamekanismin ja lääketieteellisten löydösten perusteella, korvauksen ratkaisee usein se, miten hyvin tapaturma ja vamma on dokumentoitu. Ratkaisuissa ja hoitamissamme riidoissa nämä asiat ovat painaneet eniten:

• Kuvaa tapahtuma tarkasti. Kerro vahinkoilmoituksessa, mihin osui, mistä suunnasta ja millä voimalla, ja missä asennossa raaja tai lihas oli. Rintalihaksen repeämää koskevassa ratkaisussa ratkaisevaa oli juuri se, että isku osui jännittyneeseen lihakseen.
• Hakeudu hoitoon heti. Kun lääkäri kirjaa oireet ja tapahtumakuvauksen heti tapaturman jälkeen, tapahtumien kulku on selvä. Pelkkä ajallinen yhteys ei kuitenkaan yksin riitä.
• Tallenna kuvat ja video. Niiden avulla vakuutusyhtiön on vaikea väittää, että kyse oli vain lievästä tapaturmasta.
• Selvitä kuvantamislöydökset. Tuore verenpurkauma tai repeämä tukee uutta vammaa, rappeuma- ja jälkitilamuutokset voivat viitata vanhaan. Pyydä hoitavaa lääkäriä arvioimaan, sopiiko löydös tapaturmaan.
• Pyydä päätös myös vanhasta vahingosta, jos tapaturmavakuutuksesi oli voimassa jo silloin. Polvivammaa koskevassa ratkaisussa korvaus tuli juuri siksi, että molemmat tapaturmat sattuivat vakuutuksen voimassa ollessa.

Tapaturmavakuutuksen korvaus pysyvästä haitasta. Miten paljon vakuutusyhtiö korvaa?

Mitä jos vakuutusyhtiö kieltäytyy korvaamasta tapaturman hoitokuluja?

Kielteinen päätös ei ole lopullinen. Voit pyytää vakuutusyhtiötä käsittelemään asian uudelleen ja toimittaa samalla lisäselvitystä, kuten tarkemman tapahtumakuvauksen, kuvat tai hoitavan lääkärin lausunnon. Jos päätös ei muutu, asian voi viedä maksutta FINEn ja Vakuutuslautakunnan käsiteltäväksi.

Vanhaan vammaan vetoava päätös voi perustua vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin arvioon. Siksi kannattaa selvittää, onko arviossa otettu huomioon koko tapahtumakuvaus ja kaikki kuvantamislöydökset.

Mikäli vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta hoitoa, päätöksen oikeellisuus on aina syytä varmistaa vakuutusjuristin ilmaisella arviolla.