Matkavakuutus ja sairastuminen matkalla – lautakunta suositti korvausta

Asiakkaamme sairastui joululomallaan Afrikassa. Vatsakipu ja ripuli veivät hänet paikallisen lääkärin vastaanotolle ja nesteytyshoitoon, ja kun Suomessa ollut lääkäri kehotti keskeyttämään matkan, hän palasi kotiin viisi päivää suunniteltua aiemmin.

Vakuutusyhtiö hylkäsi korvausvaatimuksen. Sen mukaan matkan keskeyttämiselle ei ollut lääketieteellisesti pakottavaa syytä.

Vakuutusehdoissa tällainen vaatimus kyllä oli. Mutta oliko asiakkaallemme kerrottu siitä ennen kuin hän otti vakuutuksen?

Laadimme lausuntopyynnön Vakuutuslautakuntaan, ja lautakunta suositti yksimielisesti, että vakuutusyhtiö korvaa matkan keskeytymisen.

Sairastuminen matkalla ja kielteinen päätös matkavakuutuksesta

Asiakkaamme lähti lomamatkalle Afrikkaan joulukuussa 2024. Matkan aikana hänelle tuli vatsakipua ja ripulia, ja hän hakeutui paikallisen lääkärin hoitoon. Hän sai nesteytyshoitoa, joka auttoi.

Käynnin jälkeen asiakkaallemme jäi kuitenkin epäselväksi, oliko kyse jostain vakavammasta. Hän otti siksi yhteyttä lääkäriin Suomessa. Suomalainen lääkäri kehotti häntä keskeyttämään matkan gastroenteriittioireiden vuoksi, ja asiakkaamme palasi kotiin joulun jälkeen. Alkuperäinen paluupäivä olisi ollut vasta uudenvuoden jälkeen.

Matkavakuutus oli asiakkaamme yrityksen ottama, ja hän oli siinä vakuutettuna. Yritys työllisti vain hänet itsensä. Vakuutusta ottaessaan hän oli nimenomaan keskustellut vakuutusyhtiön edustajan kanssa matkan keskeytymisestä ja valinnut tarkoituksella kalliimman vakuutuksen juuri sen vuoksi.

Vakuutusyhtiö antoi silti kielteisen korvauspäätöksen. Päätöksen mukaan vakuutus korvaa matkan keskeytymisen vain, jos jokin ehdoissa mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut keskeytymisen, eikä asiakastamme ollut kohdannut lääketieteellisesti pakottava syy. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhaku ei muuttanut päätöstä.

Korvaako matkavakuutus matkan keskeytymisen?

Pelkkä sairastuminen ei ehtojen mukaan riittänyt keskeytykseen

Matkavakuutus korvaa matkan keskeytymisen yleensä vain tietyistä syistä. Tämän vakuutuksen ehtojen mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitettiin sitä, että matka muuttuu pakottavasti esimerkiksi vakuutetun vakavan matkasairauden vuoksi. Ehdoissa luki lisäksi, että pakottavuus arvioidaan sairauden osalta lääketieteellisin perustein.

Eli ei riitä, että sairastuu matkalla ja haluaa kotiin. Sairauden pitää olla niin vakava, että se lääketieteellisesti arvioiden pakottaa keskeyttämään matkan.

Vakuutusyhtiö vetosi paikallisen lääkärin lausuntoon. Sen mukaan asiakkaamme vointi oli nesteytyksen jälkeen hyvä, laboratoriokokeiden tulokset olivat normaalit ja hän pystyi jatkamaan normaalia toimintaansa. Vakuutusyhtiön mielestä kyse ei siis ollut vakavasta matkasairaudesta.

Vakuutuslautakunta oli tästä samaa mieltä. Lautakunnan mukaan turistiripulia ja mahdollista gastroenteriittiäkin olisi voinut hoitaa matkakohteessa alkuperäiseen paluupäivään saakka.

Paperilla vakuutusyhtiön kanta näytti siis vahvalta, eikä suomalaisen lääkärin kehotus yksin olisi muuttanut sitä. Pelkkien ehtojen perusteella vakuutusyhtiön päätös oli oikea.

Ratkaisevaa oli kuitenkin se, mitä asiakkaallemme oli kerrottu ennen kuin vakuutus otettiin. Vakuutusyhtiö ei ollut kertonut olennaisesta rajoitusehdosta vakuutuksen myyntitilanteessa, joten se ei voinut vedota rajoitukseen, josta se ei ollut kertonut.

Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus ratkaisi riidan

Vakuutussopimuslain mukaan vakuutusyhtiön on ennen sopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja antaessaan sen on kiinnitettävä huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Jos vakuutusyhtiö jättää tarpeelliset tiedot antamatta tai antaa virheellisiä tietoja, vakuutus on voimassa sellaisena kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella aihetta käsittää. Juuri tähän rakensimme lausuntopyyntömme.

Vakuutusyhtiö ei voinut vedota rajoitukseen, josta se ei ollut kertonut

Asiakkaamme oli saanut ennen sopimusta tarjouksen sähköpostilla. Viestissä oli linkit vakuutuksen avaintietoesitteeseen, tuoteselosteisiin ja vakuutusehtoihin.

Kävimme materiaalin läpi ja huomasimme, ettei lääketieteellisesti pakottavaa syytä mainittu missään muualla kuin itse vakuutusehdoissa. Avaintietoesitteessä luki ainoastaan, että matkustajavakuutus korvaa matkan peruuntumisia, keskeytymisiä ja matkalta myöhästymisiä. Tuoteselosteessakaan ei ollut mitään sen tarkempaa, eikä sen kohdassa Mitä vakuutus ei kata? mainittu keskeytymistä rajoittavia tekijöitä lainkaan.

Miksi tällä oli merkitystä, kun ehdot oli kuitenkin toimitettu?

Vakuutussopimuslain esitöiden mukaan pelkkien vakioehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuutta. Olennaiset tiedot pitää tuoda esiin selkeästi, ja näyttövelvollisuus siitä, että ne on annettu, on vakuutusyhtiöllä.

Vakuutuslautakunta katsoi, että korvauksen sitominen lääketieteellisesti pakottavaan syyhyn on sellainen vakuutusturvan olennainen rajoitus, josta vakuutuksenottajalle olisi pitänyt kertoa ennen sopimusta. Vakuutusyhtiö ei ollut pystynyt näyttämään, että se olisi kertonut.

Kokemus kuluttajavakuutusten myynnistä ei todistanut ehtojen tuntemusta

Vakuutusyhtiöllä oli vielä yksi peruste. Asiakkaamme oli itse toiminut saman vakuutusyhtiön vakuutusedustajana, ja vakuutusyhtiön mukaan hän oli myynyt muun muassa matkavakuutuksia henkilöasiakkaille. Koska kuluttajan matkavakuutuksessa keskeytyminen oli ehdoissa samanlainen, hänen olisi vakuutusyhtiön mielestä pitänyt tietää rajoituksesta.

Vastasimme vakuutusyhtiön vastineeseen lisäkirjelmällä. Asiakkaamme oli myynyt lähinnä koti- ja kaskovakuutuksia, matkavakuutusten osuus oli ollut hyvin pieni, eikä hän ollut myynyt yritysvakuutuksia lainkaan. Lisäksi tiedonantovelvollisuus ei riipu siitä, mitä vakuutuksenottaja sattuu tietämään vakuutuksesta. Huomautimme myös, ettei vakuutusyhtiö vastineessaan edes väittänyt täyttäneensä tiedonantovelvollisuuttaan.

Vakuutuslautakunta ei hyväksynyt vakuutusyhtiön perustetta.

Pelkästään se, että henkilö on myynyt vakuutusyhtiön palveluksessa joitain vakuutuksia, ei lautakunnan mukaan osoita hänen tuntevan kaikkien vakuutusyhtiön tuotteiden olennaisia rajoituksia. Asiakkaamme oli koko ajan johdonmukaisesti kertonut, ettei hän tuntenut yrityksille myytävän matkavakuutuksen sisältöä, koska hänen työnsä oli ollut vakuutusten myyntiä kuluttajille.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suositti korvausta matkan keskeytymisestä

Asiakkaamme oli saanut paikan päällä nesteytyshoitoa ja suomalaiselta lääkäriltä kehotuksen keskeyttää matka. Saamiensa tietojen perusteella hän oli voinut ymmärtää, että matkan keskeyttämiselle oli hyväksyttävä syy.

Lausuntopyyntömme myötä Vakuutuslautakunta katsoi, että vakuutus oli voimassa sellaisena kuin asiakkaallamme oli ollut aihetta olettaa. Matkasairauden vuoksi keskeytyneen matkan kulut tulivat siis korvattaviksi, ja lautakunta suositti vakuutusyhtiötä maksamaan korvauksen. Lautakunta oli yksimielinen.

Korvaus määräytyi kuitenkin vakuutusehtojen mukaan. Avaintietoesitteessä ja tuoteselosteessa luki, että vakuutus korvaa matkan keskeytymisestä aiheutuvia kuluja, joten niistä ei lautakunnan mukaan voinut päätellä, että kaikki kulut korvattaisiin täysimääräisinä. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti avasi siis oikeuden korvaukseen, ja vakuutusehdot ratkaisivat, mitkä kulut ja kuinka paljon vakuutusyhtiö niistä korvaa.

Ilman riitauttamista kotiinpaluun ja keskeytyneen matkan kulut olisivat jääneet kokonaan asiakkaamme maksettaviksi, vaikka hän oli ottanut vakuutuksen nimenomaan tällaisen tilanteen varalta.

Mitä matkavakuutus ei korvaa ja milloin siitä pitää kertoa etukäteen

Lääketieteellisesti pakottavan syyn vaatimus on matkavakuutuksissa yleinen. Esimerkiksi Ifin ja Fennian matkavakuutusehdoissa matkan keskeytymisen pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Matkalla sairastuminen ei siksi useinkaan yksin riitä siihen, että vakuutus korvaa kotiinpaluun.

Kokemuksemme mukaan vakuutusyhtiöt vetoavat tähän vaatimukseen matkan keskeytyksissä usein. Kun lääkäriä tarvitaan matkalla, kannattaakin ensin ottaa yhteyttä omaan vakuutusyhtiöön ja varmistaa, mille lääkärille tai palveluntarjoajalle on paras mennä. Silloin on todennäköisempää, että vakuutusyhtiö hyväksyy myös kyseisen lääkärin suosituksen matkan keskeyttämisestä.

Matkavakuutusta ottaessa kannattaa myös kysyä vakuutusyhtiöltä suoraan, millä edellytyksillä matkan keskeytyminen korvataan, ja pyytää vastaus kirjallisena. Tuotteen nimi tai avaintietoesitteen lupaus keskeytymisten korvaamisesta ei vielä kerro, millainen sairaus siihen riittää.

Ehtojen rajoitus ei kuitenkaan aina ratkaise asiaa. Jos vakuutusyhtiö ei ole kertonut olennaisesta rajoituksesta ennen sopimusta, se ei välttämättä voi vedota siihen. Samaan periaatteeseen nojasi myös kotivakuutus remontin ajaksi -tapaus, jossa vakuutusmyyjän vastaus kumosi rakennusvirheitä koskevan rajoituksen.

Vakuutusyhtiöiden matkavakuutusten eroista ja siitä, mitä ne yleensä korvaavat, kerron tarkemmin matkavakuutusvertailussa.