Kun vakuutusyhtiön päätös on kielteinen – näin haet muutosta

Tilanne on varmasti monelle tuttu: vakuutuksesta on maksettu monta vuotta, mutta vahingon sattuessa vakuutusyhtiön päätös onkin kielteinen. Kun vakuutukselle olisi viimein tarvetta, vakuutusyhtiö ei tietystikään korvaa vahinkoa. Ymmärrettävästi tämä voi aiheuttaa voimakkaitakin tunteita, mutta onneksi vakuutusyhtiön päätökseen on mahdollista hakea muutosta.

Käyn tässä kirjoituksessa läpi miten vakuutusyhtiön päätökseen voi hakea muutosta sekä mihin asioihin kannattaa kiinnittää huomiota uudelleenkäsittelypyyntöä tehdessään.

Ohjeistus toimii parhaiten kuluttaja-asiakkaiden vapaaehtoisiin vakuutuksiin, kuten esimerkiksi koti-, kasko-, matka- tai sairausvakuutuksiin. Lakisääteisiin vakuutuksiin, kuten esimerkiksi liikennevakuutukseen, soveltuu hieman eri säännöt, mutta samoja periaatteita voi hyödyntää myös niitä koskevissa uudelleenkäsittelypyynnöissä.

Mikäli kaipaat vakuutusyhtiön korvauspäätöksen oikaisemiseen liittyen tarkempia neuvoja, voit aina pyytää ilmaista juristin arviota.

Vakuutusyhtiön antamat tiedot ennen vakuutuksen ostamista

Vakuutusyhtiöllä on velvollisuus ennen vakuutuksen solmimista toimittaa sinulle laissa säädetyt tiedot vakuutusturvan sisällöstä (vakuutussopimuslain 5 §). Tällaisia ovat esimerkiksi vakuutusmaksun suuruus, vakuutusehdot, tuoteopas, vakuutustietoasiakirja sekä vakuutusta koskevat olennaiset rajoitusehdot.

Tämän lisäksi vakuutusyhtiön tulee välittömästi vakuutussopimuksen tekemisen jälkeen toimittaa vakuutuskirja ja vakuutusehdot (vakuutussopimuslain 6 §).

Laki edellyttää lisäksi, että vakuutusyhtiön tulee kiinnittää asiakkaan huomio ennen vakuutuksen solmimista sen kattavuuteen sekä sitä koskeviin olennaisiin rajoitusehtoihin. Ei riitä, että vakuutusyhtiö antaa tarjouksen mukana ainoastaan kopion vakuutusehdoista, vaan olennaiset tiedot vakuutuksen sisällöstä pitää toimittaa muulla tavoin.

Yleensä vakuutusyhtiö täyttää tämän tiedonantovelvollisuutensa toimittamalla erillisen esitten, joka sisältää esimerkkejä korvattavista vahingoista ja olennaisista rajoitusehdoista.

Kyseiset tiedot tulee muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta toimittaa nimenomaan ennen vakuutussopimuksen allekirjoittamista. Tiedot voidaan antaa esimerkiksi sähköisesti tarjouksen toimittamisen yhteydessä tai konttorilla asioidessa suoraan käteen.

Vakuutusyhtiö ei voi toimittaa tietoja jälkikäteen, ellei kyse ole tietyistä laissa nimenomaisesta säädetyistä poikkeuksista. Tyypillisesti näissä poikkeuksissa on kyse esimerkiksi puhelimella myydyistä vakuutuksista, mutta silloinkin asiakirjat tulee toimittaa heti tilauksen vahvistuksen yhteydessä.

Vakuutusyhtiön antamat tiedot vakuutuksesta tulee olla myös ymmärrettävässä muodossa. Valitettavasti tämä ei aina toteudu, mutta mikäli asiakirjat ovat tulkinnanvaraisia, niitä tulkitaan vakuutusyhtiön vahingoksi. Epäselvä vakuutusehto- tai esite koituu usein sinun eduksi.

Esimerkiksi kotivakuutuksen kohdalla tämä tarkoittaa sitä, että jos kyseessä on suppea kotivakuutus, vakuutusyhtiön tulee korostaa, että vakuutuksesta korvataan esimerkiksi vain myrskyn aiheuttamia vahinkoja ja että kaikki vahingot jäävät korvauksen ulkopuolelle.

Vakuutusyhtiö ei saa myöskään johtaa harhaan vakuutuksen nimellä. Mikäli esimerkiksi kotivakuutuksen nimi on ”Kaiken kattava kotivakuutus”, mutta siitä ei korvata kuin vain esimerkiksi vuotovahingot, vakuutusyhtiö on toiminut hyvän vakuutustavan vastaisesti johtamalla asiakasta harhaan.

Kuitenkaan viittaukset laajaan taikka kattavaan kotivakuutukseen eivät ole harhaanjohtavia.

“Vaikka vakuutusehdot eivät ole erityisen viihdyttävää luettavaa, vakuutusyhtiön esitteet on kuitenkin syytä aina käydä huolellisesti läpi vakuutusta hankkiessa. Niissä on yleensä selkeät esimerkit tyypillisesti vahingoista, joita vakuutus korvaa sekä toisaalta myös tietoa vahinkotyypeistä, joita vakuutuksesta ei korvata.”

Mikäli esimerkiksi kotivakuutusta on laajennettu kattamaan arvokkaita taide-esineitä, tutustumalla vakuutusesitteeseen voit huomata, mikäli joitain olennaisia vahinkotyyppejä ei kuitenkaan ole katettu vakuutuksella.

Mikäli vakuutusyhtiö on laiminlyönyt edellä mainittuja velvollisuuksiaan asiakirjojen toimittamisessa tai on johtanut esitteessä harhaan vakuutuksesta korvattavista vahingoista, tätä voi sellaisenaan käyttää perusteena muutoksenhaussa.

Vakuutusyhtiön virheet – nämä oikeuttavat korvaukseen

Vakuutusyhtiön tulee korvauspäätöksessä noudattaa voimassa olevaa lainsäädäntöä sekä vakuutuksen ehtoja. Vakuutusyhtiö ei voi jättää vahinkoa korvaamatta vetoamalla mihinkään niiden ulkopuoliseen seikkaan, kuten esimerkiksi vääriin vakuutusehtoihin taikka vain heidän omilla verkkosivuillaan ilmoitettuihin korvausperusteisiin.

Käyn alla läpi tyypillisiä korvauspäätöksen virheitä, joihin vetoamalla korvauspäätöksen voi saada muuttumaan. Kyse ei ole suinkaan tyhjentävästä listauksesta, mutta se sisältää yleisimmät korvauspäätöksien virheet.

A) Vakuutusyhtiön päätös perustuu virheelliseen tietoon

Vakuutusyhtiö tekee korvauspäätöksen niiden tietojen perusteella, jotka sille on toimitettu tai jotka ovat olleet sen saatavilla. Ei ole epätavanomaista, että ensimmäinen korvauspäätös on virheellinen ihan vain siksi, ettei vakuutusyhtiöllä ollut kaikkea tietoa käytettävissään.

Korvauspäätöksestä kannattaakin siis aina valittaa, mikäli huomaat, että vakuutusyhtiöllä on ollut väärät tiedot korvauspäätöksessä tai jos he ovat käsittäneet jonkin asian väärin.

Miten korottaa auton lunastuskorvauksen määrää?

B) Vakuutusyhtiö on antanut virheellistä tietoa vakuutusturvasta

Vakuutuksen kattavuutta koskeva virhe voi olla missä tahansa vakuutusyhtiön antamassa asiakirjassa tai kyse voi myös olla suullisesti annetusta virheellisestä neuvosta (vakuutussopimuslain 9 §).

Kyse voi olla esimerkiksi siitä, että vakuutusyhtiö on jättänyt ilmoittamatta normaalia omavastuuta korkeammista erityisomavastuista esimerkiksi vesivahingoissa taikka sen esite vakuutusturvasta antaa harhaanjohtavan kuvan korvattavista vahingoista.

Vakuutusyhtiön tulee tällaisessa tilanteessa korvata vahinko siinä laajuudessa, kuin vakuutusyhtiön antamien tietojen perusteella olet itse käsittänyt sen korvaavan vahinkoja. Olennaista ei ole silloin se, mitä vakuutusehdoissa oikeasti sanotaan, vaan se, millainen kuva vakuutuksen kattavuudesta sinulle on voinut perustellusti syntyä sinulle annetun virheellisen tiedon perusteella.

C) Vakuutusyhtiö ei ole ilmoittanut vakuutusehtoa koskevista olennaisista rajoituksista

Vakuutusyhtiön tulee erikseen korostaa vakuutusta koskevia olennaisia rajoitusehtoja joko esitteessä tai muussa materiaalissa.

Esimerkiksi laajassa kaskovakuutuksessa tämä tarkoittaa sitä, että jos vakuutuksesta ei korvata sijaisautoa, tästä tulee mainita erikseen sinulle annettavalla esitteellä. Pelkkä vakuutusehtojen toimittaminen ei riitä kyseisen velvollisuuden täyttämiseksi, vaan olennaiset rajoitusehdot täytyy käydä joko suullisesti läpi tai toimittaa niitä koskien erillinen esite.

D) Vakuutusehdot ovat tulkinnanvaraiset

Vakuutusyhtiö vastaa laatimiensa vakuutusehtojen yksiselitteisyydestä. Mikäli vakuutusehtojen sisältö on monitulkintainen, epäselvää vakuutusehtoa tulkitaan sinun eduksi.

Esimerkiksi vakuutusyhtiö ei voi jättää korvaamatta myrskyvahinkoa sen perusteella, ettei se täytä Ilmatieteen laitoksen määritelmää 21 m/s puhaltavasta kymmenen minuutin keskituulennopeudesta, mikäli vakuutusehdoissa mainitaan sen kattavan myrskyvahingot, eivätkä ehdot sisällä myrskyn määritelmää.

Myrskyvahinkona tulee tällöin korvata kaikki myrskyksi miellettävät vahingot (hyvä vakuutustapa sekä kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §).

Lisää esimerkkejä kotivakuutuksen kattamista vesivahingoista.

E) Vakuutusmäärä ei riitä kattamaan koko vahinkoa, vaikka vakuutusyhtiö on itse määrittänyt vakuutusmäärän suuruuden

Mikäli vakuutusmäärä on perustunut vakuutusyhtiön tai sen edustajan antamaan arvioon, mutta vahingon sattuessa se ei kuitenkaan riitä kattamaan koko vahinkoa, korvaus on suoritettava koko vahingosta.

Vakuutusyhtiö ei siis voi jättää korvamaatta vakuutusmäärän ylittävää vahinkoa, mikäli vakuutusyhtiö on itse tehnyt arvion soveltuvasta vakuutusmäärästä (vakuutussopimuslain 58 §).

F) Vakuutusyhtiö on velvollinen noudattamaan antamaansa myönteistä korvauspäätöstä

Vakuutusyhtiön antama myönteinen korvauspäätös lähtökohtaisesti sitoo vakuutusyhtiötä, eikä se saa kuin poikkeustapauksissa kääntää oma-aloitteisesti päätöstään.

Sillä ei ole merkitystä, onko vakuutusyhtiö tehnyt virheen esimerkiksi maksamalla liikaa korvauksia tai ilmoittanut korvaavansa vahingon, jonka käsittelijä kuitenkin myöhemmin huomaa olevan rajattu vakuutuksen ulkopuolelle.

Vakuutusyhtiö ei voi yksipuolisesti peruuttaa tekemäänsä myönteistä päätöstä, ellei kyse ole tietyistä, tarkkaan määritellyistä poikkeustilanteista. Mikäli vakuutusyhtiö esimerkiksi päätöksen tehtyään on saanut uutta selvitystä vahingosta tai jos se on erehdytetty maksamaan korvauksia, vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa antamansa myönteinen päätös kielteiseksi. Melkein kaikissa muissa tilanteissa se on velvollinen noudattamaan antamaansa myönteistä korvauspäätöstä, vaikka se olisi ollut virheellinen päätöksen antamishetkellä.

Olennaista on se, että vakuutusyhtiön ilmoitus vahingon korvattavuudesta on tapahtunut nimenomaan korvauspäätöksen yhteydessä. Päätöksen ei tarvitse olla kirjallinen, vaan esimerkiksi myös puhelun yhteydessä annettu ilmoitus vahingon korvaamisesta on yhtä lailla vakuutusyhtiötä sitova kuin asiakirjakin, joka on nimetty korvauspäätökseksi.

Vakuutusyhtiö ei sen sijaan ole velvoitettu noudattamaan sen korvattavuudesta antamia ennakkotietoja, koska ennakkotieto on eri asia kuin korvauspäätös. Ennakkotiedossa voi olla kyse esimerkiksi siitä, että vakuutusyhtiön työntekijä tai tarkastaja toteaa, että ”tyypillisesti tällaisesta vuotovahingosta korvataan vuotaneen veden aiheuttamat vahingot talon rakenteille” tai ”puhelimen rikkoutumisesta korvaukset voivat olla muutamasta kympistä satoihin euroihin”.

Rajanveto vakuutusyhtiön antaman ennakkotiedon ja korvauspäätöksen välillä voi joskus olla hankala, mutta yleisenä ohjeena voi pitää sitä, että mikäli saat asiakirjan, joka on nimetty korvaus- tai maksupäätökseksi tai vakuutusyhtiö tai sen edustaja ilmoittaa puhelimessa ”vahinko korvataan”, kyse on vakuutusyhtiötä sitovasta päätöksestä, eivätkä he voi perua sitä yksipuolisesti.

Mikäli vakuutusyhtiö ei suostu noudattamaan ilmoittamaansa päätöstä, asiassa voi olla syytä kääntyä juristin puoleen.

Kannattaako vakuutusyhtiön päätöksestä valittaa?

Mikäli vakuutusyhtiö on mielestäsi rikkonut yllä mainittuja periaatteita tai päätös on muutoin mielestäsi virheellinen, korvauspäätöksestä kannattaa aina valittaa.

Muutoksenhaku vakuutusyhtiön sisäisin muutoksenhakukeinoin on täysin ilmaista, joten uudelleenkäsittelyä pyytämällä ei menetä kuin korkeintaan omaa aikaa. Uuden päätöksen pyytäminen ei myöskään estä asiasta valittamista myöhemmin muille tahoille, kuten esimerkiksi Vakuutuslautakuntaan.

Yhteenvetona, muutoksenhaku on aina järkevää, mikäli mikä tahansa seuraavista soveltuu:

Eikö vakuutusyhtiö korvannut vahinkoa? Pyydä juristin ilmainen arvio.

Miten korvauspäätökseen voi hakea muutosta

Vakuutusyhtiöt antavat toisinaan jo esimerkiksi puhelinkeskustelun yhteydessä tiedon, ettei vahinkoa tulla korvaamaan vakuutuksesta.

Kannattaa kuitenkin aina odottaa kirjallisen korvauspäätöksen saapumista ennen muutoksenhaun käynnistämistä. Korvauspäätökset lähetetään käytännössä aina pyytämättäkin kirjallisesti, mutta mikäli sitä ei saavu, se tulee aina pyynnöstä toimittaa.

Ilman kirjallista korvauspäätöstä uudelleenkäsittelypyyntö voi perustua vakuutusyhtiön puhelun aikana virheellisesti antamaan tietoon tai uudelleenkäsittelypyynnössä voidaan jättää vetoamatta selkeään virheeseen, joka kuitenkin ilmenisi kirjallisesta päätöksestä.

Vakuutusyhtiö on myös voinut tehdä virheen ilmoittaessaan puhelussa, ettei vahinkoa korvata, joten tämän vuoksi kannattaa aina ensin odottaa kirjallisen korvauspäätöksen saapumista ennen kuin miettii muutoksenhakua.

Kirjallisen päätöksen saatuasi vakuutusyhtiön ilmoittama tapahtumankulku ja sen soveltamat vakuutusehdot kannattaa lukea tarkkaan. Vakuutusyhtiöt käsittelevät kymmeniä tuhansia vahinkoja vuosittain ja korvauspäätökset tehdään usein asiakirjapohjiin. Näihin puolivalmiisiin päätöspohjiin saattaa jäädä virheellisiä viittauksia esimerkiksi sovellettavista vakuutusehdoista taikka omavastuun määrästä.

Korvauspäätöksessä vakuutusyhtiön tulee ilmoittaa vahingon tapahtumatiedot, vahinkoon soveltuvat vakuutusehdot sekä vakuutusyhtiön näkemys, miten se päätyi kyseiseen päätökseen. Lisäksi siinä tulee myös ilmoittaa esimerkiksi vahinkoon soveltuva omavastuu sekä laskelma korvausmäärän perusteesta. Mikäli vahinkoon liittyen on esimerkiksi toimitettu useita kymmeniä laskuja mutta kaikkia ei ole korvattu, vakuutusyhtiön tulee päätöksellä eritellä korvaamatta jääneet laskut.

Mikäli käsittelijä ei ole ollut tarkkana, hän voi epähuomiossa evätä vahingon korvaamiseen viittaamalla asiakirjapohjassa valmiiksi olevaan ehtoon, joka ei kuitenkaan ole se ehto, jota vahinkoon tulisi soveltaa. Koska korvauspäätöksiä tehdään todella paljon, vahinkokäsittelijät käyttävät samanlaisissa vahingoissa samoja korvauspäätöspohjia, joihin on saattanut siten jäädä vääriä kohtia päätökselle mukaan.

Korvauspäätöksen lopussa tai sen liitteenä tulee lisäksi olla vakuutusyhtiön ohjeistus siitä, miten korvauspäätökseen voi hakea muutosta. Näitä keinoja ovat:

A) Uudelleenkäsittelypyyntö vahinkokäsittelijälle

Joskus päätöksiin jää selkeitä virheitä, joita niistä ei pitäisi löytyä . Vastoin yleistä kuvitelmaa vakuutusyhtiöiden toimintatavasta, vahinkokäsittelijät eivät kuitenkaan jätä vahinkoja mielivaltaisesti korvaamatta, vaan hekin ovat ihmisiä. Virheitä valitettavasti sattuu.

Tällainen selkeä virhe onkin yleensä kaikkien nopein ja helpoin oikaista lähettämällä vakuutusyhtiöön kirjallinen muutoksenhakupyyntö, jossa selostat mielestäsi päätöksen virheelliset seikat. Olennaista on kertoa viestin yhteydessä vahingon käsittelytunnus, syyt, joiden vuoksi päätös on mielestäsi väärin sekä se, miten päätöstä tulisi muuttaa.

Jos esimerkiksi vahinko on muutoin korvattu, mutta päätöksellä ei mainita yhtä toimittamaasi laskua, muutoksenhakupyyntö voi olla näinkin lyhyt: ”korvauspäätöksellä ei mainita Siivouspalvelun pesulaskua. Onkohan siitä maksettu korvauksia vai onko se unohtunut käsitellä?”

Kuten yleensä asiakaspalvelussa, ystävällinen asiointi on aina eduksi.

Tällaisten virheiden korjaamiseen on syytä yleensä käyttää vain mahdollisimman tiivistä ja selkeää viestiä. Mikäli virhe on selvä, ei uudelleenkäsittelypyynnöstäkään kannata tehdä romaania.

Jos vakuutusyhtiö ei ole esimerkiksi katsonut laskua korvattavaksi, koska käsittelijä ei ole huomannut katsoa laskun työerittelyä riittävän tarkasti, siitä voi yliviivata kohdat, joiden vuoksi lasku liittyy vahinkoon. Esimerkiksi mainitusta pesulaskusta voi yliviivata laskun työt, jotka on tehty vesivahingon siivoamiseksi heti vahingon jälkeisenä päivänä.

Vaikka kyse ei olisi selkeästä virheestä päätöksestä, muutoksenhakupyyntö vahinkokäsittelijälle on syytä tehdä myös aina silloin, mikäli päätöksen perustelut ovat mielestäsi puutteelliset tai et ymmärrä niitä.

Vakuutusyhtiön tulee päätöksellä ilmoittaa ymmärrettävästi, mihin vakuutusehtoihin ja tapahtumatietoihin perustuen vahinkoa ei ole korvattu. Joskus pelkän selvennyksen pyytämällä asia voi selkiytyä niin hyvin, että toteat itsekin päätöksen olevan oikein.

Aina päätöstä ei kuitenkaan saada korjattua uudelleenkäsittelypyynnöllä käsittelijälle. Yleensä tällaisissa tapauksissa on kysymys juridiikasta, eikä normaali vahinkokäsittelijä voikaan silloin tehdä normaalista korvauskäytännöstä poikkeavaa päätöstä.

Mikäli mielestäsi kyse on periaatteellisesta asiasta, uudelleenkäsittelypyynnön yhteydessä voi täysin hyvin tiedustella, saisiko asian erityisasiantuntijan tai vaikkapa juristin käsiteltäväksi. Valitettavasti näihin pyyntöihin ei välttämättä suostuta, ellei uudelleenkäsittelypyyntö tule juristilta. Mutta kysymällä asiasta et kuitenkaan menetä mitään.

Mikäli tämänkään jälkeen asiaa ei ole saatu oikaistua haluamallasi tavalla, seuraava askel muutoksenhaussa voi olla lausuntopyyntö asiakasvaltuutetulle tai asiakasasiamiehelle, mutta on myös mahdollista saattaa asia suoraan Vakuutus- tai kuluttajariitalautakuntan käsiteltäväksi.

B) Lausuntopyyntö vakuutusyhtiön asiakasvaltuutetulle tai asiakasasiamiehelle

Edellä mainittu uudelleenkäsittelypyyntö käsitellään suuressa osassa tapauksia samassa yksikössä, joka on tehnyt myös ensimmäisen korvauspäätöksen. Joskus korvauspäätös ohjataan yksikön sisällä esimerkiksi lakimiehen käsiteltäväksi, mutta tässäkin tapauksessa uudelleenkäsittely tapahtuu vahinkoja käsittelevän organisaation sisäisesti.

Ymmärrettävästi voi toisinaan syntyä ajatus, että vahinkokäsittelijät eivät tietoisesti halua oikaista omaa päätöstään, vaikka ovat tehneet selkeän virheen. Joskus kyse on myös siitä, että vahinkokäsittelyssä on saatettu hyvässä uskossa ottaa käyttöön toimintatapoja, jotka eivät kuitenkaan ole esimerkiksi hyvän vakuutustavan tai lainsäädännön mukaisia, mutta tätä ei aina pystytä huomaamaan saman vahinkokäsittelyä tekevän yksikön sisällä.

Osittain tämän seurauksena vakuutusyhtiöt ovatkin perustaneet vahinkokäsittelystä erillisiä asiakaspalvelijoita, joiden tehtävänä on vahinkoasian arviointi alusta alkaen täysin uusin silmin. He eivät tee ensimmäistä korvauspäätöstä vahingoista, vaan tutkivat vain vahingot, joihin asiakas pyytää kannanottoa.

Kaikilla vakuutusyhtiöillä järjestelmä ei ole samanlainen, vaan esimerkiksi Ifillä on erillinen asiakasvaltuutettu, kun taas Pohjola Vakuutuksella on asiakasasiamiehiä. Yleensä näitä uudelleenkäsittelyjä hoitavat henkilöt ovat juristeja, joten joskus korvauspäätös saadaan todennäköisemmin oikaistua heille tehtävällä valituksella kuin pyytämällä vahinkokäsittelijältä uutta päätöstä.

Tämän uudelleenkäsittelypyynnön heikkoutena on kuitenkin se, että he käsittelevät yleensä vahinkoja monista eri vahinkolajeista, joten he eivät välttämättä ole juuri vahinkoa koskevan vakuutuksen erityisasiantuntijoita. Lisäksi he joutuvat usein pyytämään lisätietoa tai tarkennuksia suoraan vahinkoa käsittelevästä organisaatiosta, jolloin he saattavat tehdä virheellisen päätöksen sen vuoksi, että asiassa luotetaan yhtiön sisältä saatuun tietoon asiakkaan kertomuksen sijaan.

On syytä olla tarkkana siitä, millä edellytyksin eri vakuutusyhtiöillä asian voi saattaa asiakasvaltuutetun taikka asiakasasiamiehen tutkittavaksi. He eivät esimerkiksi välttämättä tutki tapauksia, jotka on jo saatettu Vakuutuslautakunnan tai kuluttajariitalautakunnan ratkaistavaksi.

Asian käsiteltyään saat heiltä kirjallisen korvausratkaisun. Mikäli he suosittavat päätökseen muutosta, asia etenee yleensä nopeasti ja saat lisäkorvaukset tilillesi. Jos he eivät suosita korvausta, heidän päätöksessään mainitaan, mitä muita muutoksenhakukeinoja sinulla on vielä käytettävissäsi.

Yleensä muutoksenhaku tämän jälkeen järkevintä tehdä Vakuutus- tai kuluttajariitalautakuntaan.

C) Lausuntopyyntö Vakuutuslautakuntaan tai kuluttajariitalautakuntaan

Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan (FINE) Vakuutuslautakuntaan valittaminen on yleensä kustannustehokkain keino saada varmistus vakuutusyhtiön korvauspäätöksen olevan oikein.

Se on riippumaton ja vakuutusyhtiöstä ulkopuolinen organisaatio, joka neuvoo ja auttaa mm. vakuutuksiin liittyen ja antaa niitä koskeviin riitoihin ratkaisusuosituksia. Koska kyse on vain suosituksesta, vakuutusyhtiöllä ei ole nimenomaista velvollisuutta kyseisen lausunnon noudattamiseen, vaikka käytännössä niin tehdääkin. Sekä yritykset että kuluttajat voivat valittaa vakuutusyhtiön päätöksestä Vakuutuslautakuntaan.

Vakuutuslautakunta on erikoistunut nimenomaan vakuutusriitoihin, kun taas kuluttajariitalautakunta hoitaa monia erilaisia kuluttajien ja yrityksien välisiä riitoja autossa olleesta virheestä aina asuntojen salaisiin virheisiin. Vakuutuslautakunnasta suosituksen saa lisäksi todennäköisesti kuukausien kuluessa, kun kuluttajariitalautakunnasta viimeksi saamani tiedon mukaan suosituksessa voi kestää jopa yli 1,5 vuotta (vuonna 2024 käsittelyaika keskimäärin 1,5-2 vuotta).

Kaikista vakuutusriidoista ei kuitenkaan voi valittaa Vakuutuslautakuntaan. Osa lakisääteisistä riidoista käsitellään muissa muutoksenhakuelimissä, mutta kaikkia vapaaehtoisia vakuutuksiakaan koskevia riitoja ei oteta vastaan Vakuutuslautakunnassa.

Tämä johtuu siitä, että Vakuutuslautakunta on sopimuspohjainen organisaatio. Toisin kuin kuluttajariitalautakunta, Vakuutuslautakunta käsittelee ainoastaan niiden vakuuttajien riitoja, jotka kuuluvat joko esimerkiksi Finanssiala ry:n jäseniin tai mikäli vakuuttaja on tehnyt erillisen sopimuksen riitojen käsittelystä FINE:n kanssa. Kaikkien tunnettujen suomalaisten vakuutusyhtiöiden päätöksistä voi kuitenkin valittaa Vakuutuslautakuntaan.

Erityisesti ulkomaalaiset vakuutusyhtiöt virheellisesti ilmoittavat heidän korvauspäätöksistä olevan mahdollista valittaa Vakuutuslautakuntaan, vaikka ne eivät ole tehneet asiasta sopimusta FINE:n kanssa.

Tällöin valitettavasti Vakuutuslautakunta jättää riidan tutkimatta. Sillä ei ole silloin merkitystä, että vakuuttajan muutoksenhakuohjeissa mainitaan, että heidän päätöksestään voi valittaa Vakuutuslautakuntaan.

Mikäli lautakuntaan valittaminen on mahdollista ja ajankohtaista, itse lausuntopyyntö voi olla vapaamuotoinen, eli sen voi muotoilla samalla tavalla kuin kysyisi asian uudelleenkäsittelyä vakuutusyhtiöstä. Sekä Vakuutus- että kuluttajariitalautakuntaan voi valittaa suoraan sähköisesti.

Lausuntopyynnön tekemisen jälkeen Vakuutuslautakunta lähestyy vakuutusyhtiötä ja pyytää vastinetta tehtyyn valitukseen. Ei ole mitenkään poikkeavaa, että vakuutusyhtiö vastinepyynnön saatuaan toteaakin, että muuttavat päätöstään. Tällöin he voivat maksaa korvaukset suoraan asiakkaalle, eikä lautakunnan suositusta tarvitse jäädä odottamaan.

Koska vakuutusyhtiöt voivat muuttaa mieltään vielä tässäkin vaiheessa, on olennaista, että lausuntopyyntö lautakuntaan sisältää hyvät juridiset argumentit, koska vakuutusyhtiö saattaakin pyörtää aikaisemman päätöksensä pelkästään lausuntopyynnön sisällön perusteella.

Kuluttajariitalautakuta käsittelee vain kuluttajien riita-asioita. Kuluttajariitalautakunnan toimivalta perustuu kuitenkin lakiin, joten myös ulkomaalaisten vakuutusyhtiöiden päätöksistä on mahdollista pyytää lautakunnan lausuntoa. Koska kuluttajariitalautakunta ei käsittele yritysten välisiä riitoja, yrityksen hankkiessa vakuutuksen ulkomaiselta vakuuttajalta, joka ei ole tehnyt vahinkojen käsittelystä sopimusta FINEn kanssa, heidän päätöksestään voi usein hakea muutosta vain käräjäoikeudesta.

On todennäköistä, että viimeistään Vakuutus- tai kuluttajariitalautakunnasta saadaan perusteltu kannanotto vakuutusyhtiön päätöksen oikeellisuuteen. Mikäli Vakuutuslautakunta suosittaa päätöksen muuttamista, vakuutusyhtiö erittäin todennäköisesti korjaa päätöksen sitä vastaavaksi.

Esimerkiksi FINEn vuoden 2020 vuosikertomuksessa vakuutusyhtiöt noudattivat 99 % lautakunnan suositusta. Toisaalta viimeksi Pohjola Vakuutus on ollut otsikoissa sen vuoksi, ettei se suostunut noudattamaan Vakuutuslautakunnan suositusta pandemian aiheuttaman keskeytysvahingon korvaamisesta. Suosituksen noudattamatta jättäminen on kuitenkin varsin poikkeuksellista.

Kuluttajariitalautakunnasta saatava ratkaisu on niin ikään vain suositus, mutta toisaalta mikäli vakuutusyhtiö ei noudattaisi sitä, lautakunta lisäisi yhtiön niin sanotulle mustalle listalle varoittamaan muita kyseisen yhtiö toimintatavasta.

Näiden muutoksenhakukeinojen käyttämisen jälkeen asia voidaan lopulta joutua viemään käräjäoikeuden käsiteltäväksi.

D) Korvauksien vaatiminen käräjäoikeuden kautta

Mikäli Vakuutus- tai kuluttajariitalautakunta ei suosita korvausta tai vakuutusyhtiö ei suostu noudattamaan sitä, on syytä pohtia, onko riidan euromäärä riittävän suuri, että oikeudenkäyntikuluriski on järkevä ottaa.

Tyypillisen vakuutusriidan oikeudenkäynnin asianajopalkkio voi olla esimerkiksi noin 5.000–10.000 euroa käräjäoikeuskäsittelyn osalta. Suomessa riidan hävinnyt osapuoli joutuu kuitenkin pääsääntöisesti korvaamaan myös voittaneen osapuolien asianajokulut, jolloin todellinen kuluriski oikeudenkäynnissä on noin 10.000–20.000 euroa pelkän käräjäoikeusvaiheen osalta. Mikäli asia etenee hovioikeuteen taikka korkeimpaan oikeuteen, asianajokulut voivat kasvaa edellä mainitusta merkittävästi.

Asian viemisessä oikeuteen on se hyvä puoli, että prosessin lopputuloksena on mahdollista saada vakuutusyhtiötä suoaran velvoittava päätös, kun sekä Vakuutus- että kuluttajariitalautakunta antavat vain suosituksia.

Minkä ajan kuluessa korvauspäätökseen pitää hakea muutosta?

Vakuutusyhtiön tulee korvauspäätöksen yhteydessä ilmoittaa ehdottomat määräajat, joiden kuluessa muutoksenhaku tulee tehdä. Tämä kannattaa aina tarkastaa päätöksestä, jotta oikeus muutoksenhakuun ei pääse vanhentumaan.

Vapaaehtoisissa vahinkovakuutuksissa, kuten esimerkiksi koti-, kasko- tai yritysvakuutuksissa muutoksenhakuaika on 3 vuotta korvauspäätöksestä.

Uutta päätöstä voi kysyä vakuutusyhtiön käsittelijältä samaisen 3 vuoden kuluessa, mutta useilla eri vakuutusyhtiöillä asiakasvaltuutetut taikka asiakasasiamiehet eivät välttämättä tutki asiaa, ellei pyyntöä ole tehty esimerkiksi 3 kuukauden kuluessa vakuutusyhtiön päätöksestä.

Mikäli asiasta valitetaan esimerkiksi Vakuutuslautakuntaan kyseisen ajan kuluessa, mutta lautakunta antaa suosituksen vasta 3 vuoden kuluttua ensimmäisestä päätöksestä, lautakunnan suosituksen jälkeen 3 vuoden vanhentumisaika alkaa taas alusta.