Korvaako vakuutus, jos kaatuu humalassa?

Jos kaatuu humalassa, vakuutusyhtiöllä on tietyissä tilanteissa oikeus tehdä korvausmäärään vähennys tai jättää jopa koko vahinko korvaamatta. Humala ei kuitenkaan automaattisesti pienennä korvauksia, eikä korvauksiin saa tehdä suoraan vähennystä esimerkiksi pelkkien promillejen perusteella. Vahinkoilmoitus kannattaa siis ehdottomasti tehdä, vaikka olisi ollut humalassa tapaturman sattuessa.

Käyn tässä artikkelissa tarkemmin läpi, missä tilanteissa vakuutusyhtiöllä voi olla oikeus vähentää korvausmäärää humalan vuoksi sekä milloin korvaus tulee maksaa ilman vähennyksiä. Samat säännöt koskevat myös huumausaineiden vaikutuksen alaisena tapahtuvia kaatumisia ja muita tapaturmia.

Jos vakuutusyhtiö on evännyt humalassa tapahtuneen tapaturman korvaamisen tai tehnyt korvaukseen vähennyksen, kannattaa aina pyytää juristin ilmainen arvio päätöksen oikeellisuudesta.

Korvaukset vapaaehtoisesta tapaturmavakuutuksesta

Tapaturmavakuutuksesta voidaan korvata tapaturmien seurauksena aiheutuneita sairaanhoito- ja tutkimuskuluja. Siitä korvataan monesti myös pysyvä haitta, joka on aiheutunut tapaturman seurauksena.

Mikäli tapaturma sattuu, usein korvaukset haetaankin siitä vakuutuksesta, jonka olet itse ostanut suoraan vakuutusyhtiöstä. Tämä voi olla esimerkiksi erillinen yksityistapaturmavakuutus tai matkavakuutus, jos vahinko aiheutuu matkan aikana.

Mikä on kattavin matkavakuutus vuonna 2025?

Voit kuitenkin olla vakuutettuna myös jonkun toisen ostamalla vakuutuksella. Esimerkiksi perheellä voi olla yksi henkilövakuutus, joka kattaa kaikkien perheenjäsenien tapaturmat.

Myös työnantajasi on saattanut hankkia henkilöstölleen vapaa-ajan tapaturmavakuutuksen tai jos vahinko tapahtui urheiluharrastuksen parissa, vakuutus voi olla voimassa lajiliiton kautta. Mikäli tapaturma sattuu, korvauksien hakemista kannattaakin siis aina selvittää kaikista mahdollisista vakuutuksista, jotka voivat korvata tapaturmia.

A) Miten vahingon täytyy tapahtua, jotta tapaturma voidaan korvata?

Koska kyseessä on vapaaehtoinen vakuutus, jokainen vakuutusyhtiö saa päättää, miten laajaa vakuutusta se tarjoaa.

Suomessa myytävät tapaturmavakuutukset kattavat tyypillisesti tapaturmia, jotka ovat aiheutuneet tahtomattasi jostain äkillisestä ja ulkoapäin tulleesta odottamattomasta tapahtumasta.

Eli…miten tuota pitäisi sitten oikein tulkita?

Asia aukenee huomattavasti, kun korvausedellytykset jakaa pienempiin osiin.

• Äkillisyys edellyttää, että vamma syntyi nopeasti tai lyhyen ajan kuluessa. Jos siis kaadut ulkoillessasi ja saat haavan polveesi, tämä edellytys täyttyy. Esimerkiksi hitaasti pitkäaikaisesta rasituksesta syntynyt lihaksen repeämä ei kuitenkaan täytä tätä edellytystä.
• Ulkoapäin tapahtunut tapahtuma tarkoittaa, että vahingon syntymisen on aiheuttanut jokin ulkoinen tekijä. Tällainen voi olla esimerkiksi se, että kaatuessasi polvi osuu maahan taikka kaiteeseen. Jos polvi kuitenkin vahingoittuu itsestään tuolilta noustessasi, edellytys ei täyty.
• Vahinko on odottamaton, kun tapaturman syntyminen ei ole ollut ennalta arvaamatonta taikka jos olet tarkoituksella aiheuttanut tietyn vahingon itsellesi. Esimerkiksi jalkapallossa voi tulla mustelmia, joten vahinko ei ole odottamaton. Polven ristisiteen katkeaminen osumasta toiseen pelaajaan on kuitenkin poikkeuksellinen, joten se täyttää korvausedellytykset.

Tapaturma korvataan tyypillisesti vakuutuksesta vain, mikäli kaikki kolme yllä mainittua edellytystä täyttyy samanaikaisesti.

Mikä on kattavin vakavan sairauden turva?

B) Millaisia kuluja tapaturmavakuutuksesta voidaan korvata?

Tapaturmavakuutuksesta korvataan tapaturman hoidon kannalta välttämättömät sairaanhoito- ja tutkimuskulut.

Tällaisia voivat olla esimerkiksi suoraan yksityiseltä lääkäriasemalta hankitut palvelut:

• lääkärin laskut,
• hoitokulu- ja tutkimuskulut, kuten röntgenit ja magneettikuvaukset,
• leikkaushoito,
• sairaalamaksut,
• reseptilääkkeet sekä
• matkakulut

Koska kyse on vapaaehtoisesta vakuutuksesta, kaikki tapaturmavakuutukset eivät kuitenkaan aina korvaa kaikkia yllä mainittuja. Vakuutuksesta voi olla myös korvauskatto tiettyjen kulujen korvaamisen osalta. Lisäksi vakuutuksessa on aina tietty hoitokulujen enimmäiskorvausmäärä (vakuutusmäärä), jonka ylittäviä kuluja vakuutuksesta ei enää korvata.

Hoitokulut korvataan alkuperäisiä kuitteja vastaan jälkikäteen, ellei vakuutusyhtiö ole myöntänyt siihen maksusitoumusta. Tyypillisesti maksusitoumus myönnetään suuriin hoitokustannuksiin, kuten leikkauksiin taikka kuvantamisiin.

Esimerkki – Kaatumisesta aiheutunut luunmurtuma

Kaadut portaissa kätesi päälle, jonka seurauksena kyynärvarrestasi murtuu luu.

Tapaturmavakuutusyhtiösi korvaa vakuutuksesta sinulle aiheutuneet lääkärikäynnit, murtuman hoitoon ja kipsaukseen liittyvät hoitokulut sekä lääkityksen.

Entäs tilanteet, joissa tapaturma ei paranekaan?

Jos tapaturman seurauksena vamma ei enää parane entiselleen, tapaturmavakuutuksesta voidaan korvata myös siitä aiheutunut pysyvä haitta. Pysyvän haitan korvaus määritellään prosenttiosuutena vakuutusmäärästä valtioneuvoston haittaluokka-asetuksen perusteella.

Olen kirjoittanut pysyvän haitan korvauksista muun muassa sormen vammojen osalta täällä. Samat periaatteet soveltuvat myös kaikkien muidenkin pysyvien haittojen arviointiin.

Vapaa-ajan tapaturmavakuutukset vertailussa – mistä korvataan eniten?

Humalan vaikutus vakuutuskorvauksiin

Mikäli humalassa aiheutuu tapaturma, ensimmäinen kysymys on yleensä se, miten asia vaikuttaa vakuutuskorvauksiin tapaturmavakuutuksesta.

Alkuun on kuitenkin syytä heti korostaa, että itse aiheutettu humala ei poista vastuuta humalassa aiheutuneesta vahingosta. Vahinkoa ei siis voi laittaa sen piikkiin, että se tapahtui humalatilan vuoksi, joten ei tiennyt, mitä teki.

Tämä selitys ei toimi, eikä se muuta korvauspäätöstä.

Ainoa poikkeus tähän on tilanne, jossa joku tulee tahtomattamaan huumatuksi taikka alkoholin vaikutuksen alaiseksi. Tällainen tilanne voi olla syy, jonka vuoksi vakuutusyhtiön tulee suorittaa enemmän korvauksia. Mutta nämä tilanteet ovat verrattain harvinaisia.

Käydään tyypillinen tilanne läpi käytännön esimerkillä.

Esimerkki – Pöydältä kaatuminen humalassa

Illanvietto on sujunut kosteissa tunnelmissa ja tanssiliikkeesi ovat tuoneet kaikkien ihailevat katseet sinua kohtaan. Jotta myöskään tulevat moovit eivät jäisi keneltäkään näkemättä, päätät siirtyä näkyvämmälle estradille pöydälle tanssimaan.

Juuri kun suosikkikappale lähtee soimaan ja meno yltyy kiivaimmilleen, jalkasi lipsahtaa pöydän reunalta ja putoat suoraan lattialle huonossa asennossa polvesi päälle. Kaiken kukkuraksi kädessäsi ollut juoma levähtää kasvoillesi (tämä tosin aiheuttaa vain henkistä kärsimystä, eikä varsinaisesti ulkoista vahinkoa).

Polvesta repeää eturistiside ja se vaatii leikkaushoitoa. Tapaturmasta aiheutuneet kulut nousevat leikkauksen myötä moneen tuhanteen euroon, joita haet korvattavaksi tapaturmavakuutuksestasi.

Koska meno oli villiä ja alkoholiakin oli nautittu, jääkö korvaukset kokonaan saamatta?

Ei sentään. Vakuutusyhtiö voi olla velvollinen korvaamaan jopa koko vahingon ilman mitään vähennyksiä.

Käyn alla tarkemmin läpi yleiset humalassa aiheutuneiden vahinkojen rajoitusehdot.

A) Alkoholiin liittyvät rajoitusehdot

Tapaturmavakuutuksen ehdoissa on (yllätys, yllätys) monia rajoitusehtoja, mutta rajoitusehdot eivät aina tarkoita sitä, mitä voisi kuvitella.

Alkoholin käytön osalta vakuutusehdoissa mainitaan tyypillisesti kaksi erillistä rajoitusehtoa.

Rajoitusehto – Alkoholin aiheuttama myrkytys

Vakuutuksesta ei makseta korvausta, jos tapaturma on aiheutunut:
– lääkeaineen, alkoholin, huumausaineen tai muun huumaavan aineen aiheuttamasta myrkytyksestä

Vaikka meno yltyi esimerkkitapauksessa melkoiseksi, pöydältä putoaminen ei johtunut sentään alkoholin aiheuttamasta myrkytyksestä.

Vakuutusyhtiö ei voisi siis jättää vahinkoa korvaamatta tähän vedoten.

Vakuutuksessa on kuitenkin myös tyypillisesti alla mainittu rajoitusehto.

Rajoitusehto – alkoholista aiheutuneet hoitokulut

Tapaturman hoitokulua ei korvata, joka on aiheutunut:
– lääkeaineen, alkoholin, huumausaineen tai muun huumaavan aineen aiheuttaman sairauden tai vamman hoitoa

No mutta mites tuo yllä oleva rajoitusehto? Eikös tapaturma aiheutunut alkoholista ja taas maksoin aivan turhaan vakuutusmaksuista, kun tämäkin vahinko jää korvaamatta?

Tässä tullaan vakuutusjuridiikkaan ja siihen, miksi meillä riittää töitä korvauspäätöksien kääntämisessä.

Jos vakuutusehtoa lukee tarkalleen, siinä ei sanota, mitä ehkä luulet.

Jälleen, ehdon jakaminen pienempiin osiin auttaa ymmärtämään sen tarkoituksen.

• Hoitokulua ei korvata,
  • jos se on aiheutunut…
  • …alkoholista.

Esimerkkitapauksessa polven vamma aiheutui pöydältä putoamisesta – ei alkoholista.

Alkoholi ei siis aiheuttanut polven vammaa, vaan syy oli pöydältä putoaminen. Alkoholi saattoi myötävaikuttaa siihen, että pöydältä putosi, mutta se ei suoraan aiheuttanut sitä.

Jos tanssijalkaa vipattaa, pöydältä putoaminen olisi totta kai voinut tapahtua myös selvinpäin. Näin on todistetusti käynyt kerran jos useammankin.

Tämän rajoitusehdon tarkoituksena on rajata vain suoraan alkoholista aiheutuneet tapaturmat ja niiden hoitokulut vakuutuksen korvauspiiristä.

Rajoitusehdon tarkoittama tilanne voisi olla esimerkiksi silloin, mikäli muun kuin juotavaksi tarkoitetun alkoholin nauttimisesta aiheutuu jokin vamma.

Pöydältä putoaminen tanssin aikana ei ole alkoholin aiheuttama vahinko.

Eli vakuutusyhtiö ei voi koskaan tehdä mitään vähennyksiä korvauksiin, vaikka olisi ollut humalassa?

Ei suinkaan, vaan totuus on näiden kahden välimaastossa.

B) Tahallisuus ja törkeä huolimattomuus – humalassa aiheutunut vahinko

Vakuutusyhtiö voi alentaa korvausta tai jopa evätä sen kokonaan, mikäli vahinko on aiheutettu törkeästä huolimattomuudesta taikka tahallaan.

Humalassa aiheutuneen vahingon vaikutusta korvausmäärään arvioidaan siis kyseisten yleisten kriteerien perusteella – ei sen perusteella, että miten monta annosta alkoholia oli nauttinut ennen tapaturmaa tai mikä sattui olemaan veren alkoholipitoisuus.

Humalan vaikutusta vahingon syntymiseen arvioidaan siis siten, että oliko käyttäytyminen yleisesti ottaen törkeän huolimatonta tai jopa tahallista. Jos kyllä, vakuutusyhtiöllä voi olla oikeus vähentää korvausmäärää tai jättää jopa koko vahinko korvaamatta.

Kuitenkaan pelkästään se, että oli nauttinut alkoholia ylipäänsä ennen vahinkoa, ei tee asiasta törkeän huolimatonta.

Kuluttajien vakuutuksissa vakuutusyhtiöiden täytyy noudattaa vakuutussopimuslain pakottavia säännöksiä. Vakuutusyhtiö ei siis voi esimerkiksi lisätä vakuutukseen ehtoa, jonka mukaan se ei korvaa mitään kaatumista taikka tapaturmaa, joka on aiheutunut humalassa.

Tällainen ehto olisi vakuutussopimuslain vastainen ja päätös saataisiin silloin käännettyä.

Vakuutusyhtiöiden oikeudesta vähentää tai alentaa korvausmäärää törkeän huolimattomuuden perusteella säädetään pakottavasti vakuutussopimuslaissa, josta vakuutusyhtiö ei voi poiketa omissa vakuutusehdoissaan.

Vakuutussopimuslaki 28 §

Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman.

Jos vakuutettu tekee itsemurhan, vakuutuksenantaja vastaa kuitenkin henkivakuutuksessa, jos vakuutuksenantajan vastuun alkamisesta on ennen itsemurhan tekemistä kulunut yli vuosi.

Jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Jälleen, itse lain pykälästä ei välttämättä pysty päättelemään, milloin vahinko on aiheutettu tahallaan tai milloin törkeästä huolimattomuudesta.

Hyvänä nyrkkisääntönä voi pitää, että kyse on tahallaan aiheutetusta vahingosta, jos olet tarkoittanut aiheuttaa kyseisen seuraamuksen tai jos se on ollut erittäin todennäköinen lopputulema kyseisestä teosta.

Esimerkiksi mikäli humalassa keksit, että voisit saada tapaturmavakuutuksesta hyvät korvaukset, jos kaadut rappusissa. Tämän jälkeen hyppäät sitten rappuset alas ja haet korvauksia aiheutuneista vammoista.

Vakuutusyhtiöllä on silloin hyvin todennäköisesti oikeus jättää koko vahinko korvaamatta, koska tapaturma syntyi vain sen vuoksi, että halusit vakuutuksesta korvauksia.

Mitä törkeä huolimattomuus sitten tarkoittaa?

Törkeä huolimattomuus edellyttää teolta lähes samanlaista moitittavuutta kuin tahallisuuskin. Eli on suhtauduttu erittäin välinpitämättömästi vahinkoseuraamuksen mahdolliseen syntymiseen ja tästä huolimatta on aiheutettu vahinko itselle jollain tavalla.

Tyypillisesti törkeä huolimattomuus voidaan todeta esimerkiksi tapauksissa, joissa humalassa toimiminen on ollut olosuhteet kokonaisuutena huomioiden erityisen moitittavaa.

Kyse voi olla esimerkiksi siitä, että päätät alkaa tasapainoilemaan sillan kaiteella voimakkaasta humalatilasta huolimatta, josta sitten putoat veteen ja loukkaat itsesi. Parhaimmillaan samalla sataa vettä vaakasuoraan, joten kaiteen liukkaus ei ole voinut tulla yllätyksenä.

Vaikka humalassa kaatuminen olisikin tapahtunut törkeästä huolimattomuudesta, vakuutusyhtiö ei voi silloinkaan jättää koko vahinkoa korvaamatta. Se voi kuitenkin tehdä korvausmäärään tyypillisesti 33 % tai 50 % vähennyksen.

Vakuutuslautakunta, joka antaa ratkaisusuosituksia myös tapaturmiavakuutuksien korvauksia koskeviin riitoihin, on ottanut vakuutusyhtiön vähennysoikeuteen kantaa muun muassa alla mainitussa tapauksessa.

FINE-063602 – Humalassa sähköpotkulaudalla kaatuminen vähensi korvauksia 1/3

A kaatui sähköpotkulaudalla pimeään aikaan kaupungin keskustassa, jonka seurauksena hänelle tuli kallonmurtuma sekä aivoihin ruhjeita.

Vakuutusyhtiön A:n potilasasiakirjoista saamien tietojen perusteella A oli ollut tapaturman sattuessa 2,1 promillen humalassa. Vakuutusyhtiö katsoi kyseisen tiedon sekä A:lta saadun selvityksen perusteella, että korvausmäärään tuli tehdä 2/3 vähennys.

A haki vakuutusyhtiön päätökseen muutosta, sillä hänen mielestään alkoholilla ei ollut vaikutusta tapaturman syntymiseen. Sähköpotkulauta oli silminnäkijähavaintojenkin perusteella pysähtynyt yllättäen, eikä hän olisi siten voinut estää tai ennakoida onnettomuutta myöskään selvin päin ollessaan. Hänellä oli myös fyysisten harrastustensa perusteella keskivertoa parempi koordinaatiokyky.

Vakuutuslautakunta totesi, ettei yksinomaan se seikka, että A on ollut voimakkaasti päihtyneenä vakuutustapahtuman sattuessa, ole henkilövakuutusasioissa osoitus siitä, että vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Oli kuitenkin yleisesti tiedossa, että sähköpotkulautailijoille onnettomuuksien seurauksina aiheutuvat vammat voivat olla hyvin vakavia. Sähköpotkulaudan kuljettajan tulee ajaessaan ottaa lisäksi huomioon mahdolliset sääolosuhteiden ja vuorokaudenajan valoisuusasteen vaikutukset ajamiseen.

Vakuutuslautakunta katsoi, että A:n lähtiessä ajamaan sähköpotkulaudalla pimeään vuorokauden aikaan, sateisella kelillä sekä voimakkaasti päihtyneenä ajamaan, hän on saanut aikaan tilanteen, jossa vahingonvaara on ollut suuri. 

Vakuutuslautakunta suositti vakuutusyhtiötä korvaaman vahingon siten, että korvausmäärään tehtävä vähennys on 1/3.

Tapaus osoittaa, että humalatilan lisäksi lautakunta otti huomioon sähköpotkulaudan käytön pimeällä ja että on yleisesti tiedossa, että kovasta vauhdista kaatuminen voi aiheuttaa vahingon.

Runsaasta 2,1 promillen humalasta huolimatta vakuutusyhtiöllä ei kuitenkaan ollut oikeutta tehdä korvaukseen kuin 1/3 vähennys.

Milloin vakuutusyhtiön tulee korvata humalassa kaatuminen eikä korvauksiin saa tehdä vähennyksiä?

Mikäli yllä olevan esimerkin mukaisesti itselle yrittää tietoisesti aiheuttaa vamman hyppäämällä portaita alas, jotta siihen saisi korvauksia vakuutuksesta, vakuutusyhtiöllä voi olla oikeus jättää koko vahinko korvaamatta.

Tahallisuuden arviointi on kuitenkin juridisesti täysin erilaista kuin mitä sillä arkikielessä ehkä voidaan ymmärtää. ”Tahallisuuskaan” ei nimittäin aina oikeuta vakuutusyhtiötä jättämään koko vahinkoa korvaamatta.

Esimerkiksi se, että humalassa taikka huumausaineiden vaikutuksen alaisena hyppää kerrostalon viidennestä kerroksesta alas tarkoituksenaan tehdä itsemurha, voi olla tapaturmavakuutuksesta korvattavissa.

Kyllä, luit ihan oikein.

Tämä johtuu siitä, että ellei hyppääjän tarkoituksena ole ollut vakuutuksesta korvattavan vamman aiheuttaminen, kyse ei ole tapaturmavahingon aiheuttaminen tahallaan.

Kyse on juridisesti eri asiasta, kuten seuraava lautakunnan tapaus osoittaa (vaikka tapaus liittyy huumausaineiden käyttöön, sama periaate soveltuu myös humalassa aiheutuneisiin vahinkoihin).

VKL 741/05 – Kerrostalon parvekkeelta tahallaan hypänneen korvausta ei saanut alentaa

Vakuutettu oli nauttinut kerrostaloasunnossa kannabista ja saanut pakottavan tunteen hypätä parvekkeelta ahdistavan olon loppumiseksi. Vahingon seurauksena vakuutetun molemmat jalat täytyi amputoida säären tasolta sekä hän sai murtumia muun muassa lantioon.

Vakuutusyhtiö jätti vahingon korvaamatta sen perusteella, että vakuutettu oli aiheuttanut vahingon tahallaan.

Vakuutuslautakunta totesi asiasta saadun lääkärinlausunnon perusteella, että vakuutetun tekoon oli todennäköisesti vaikuttanut tämän kannabispäihtymys. Koska kyse oli kuitenkin itse aiheutetusta päihtymyksestä se, ei alentanut vakuutetun syyntakeisuutta.

Lautakunta katsoi kuitenkin tekohetken olosuhteet huomioon ottaen, että vakuutetun oli täytynyt mitä ilmeisimmin parvekkeelta hypätessään mieltää saavansa sen seurauksena surmansa. Tekotavan ja parvekkeen korkeuden perusteella vakuutettu ei ole ollut syytä olettaa, että hän vammautuisi.

Vakuutuslautakunta suositti, että vakuutusyhtiön tulee korvata vakuutetulle aiheutuneet kulut vakuusehtojen mukaisesti.

Koska tarkoitus ei ollut vamman aiheuttaminen, vaan itsemurha, vahinko tuli korvata vakuutuksesta.

Asiassa oli olennaista hyppääjän mielentila sekä tarkoitus hypyn takana, että hän kuolisi. Mikäli tarkoitus olisi ollut aiheuttaa vain pieni vamma, vakuutusyhtiöllä olisi ollut oikeus vähentää korvausmäärää tai jättää se jopa kokonaan korvaamatta.

Mitä jos vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta humalassa kaatumista?

Asiaan kannattaa pyytää vakuutusjuristin ilmainen arvio. Kokemukseni mukaan päätöksiä jätetään liian usein virheellisesti korvaamatta.