Tapaturmavakuutuksen korvaus pysyvästä haitasta

Tapaturmavakuutuksesta voi saada korvauksia tapaturman seurauksena aiheutuneesta pysyvästä haitasta. Haittaluokan suuruus arvioidaan tyypillisesti valtioneuvoston haittaluokka-asetuksen perusteella. Korvausmäärä on haittaluokan mukainen prosenttiosuus vakuutukseen valitusta vakuutusmärästä.

Käyn tässä artikkelissa tarkemmin läpi tilanteet, joissa vapaaehtoisesta tapaturmavakuutuksesta voidaan korvata pysyvä haitta sekä tilanteet, jolloin korvauksia ei makseta.

Jos tapaturma on aiheutunut työssä, korvausmäärä ja perusteet ovat erilaiset kuin vapaaehtoisessa vakuutuksesta. Keskityn kuitenkin tässä artikkelissa ainoastaan vapaaehtoisten vakuutuksen korvausedellytyksiin.

Mikäli olet saanut kielteisen päätöksen tapaturmavakuutuksesta, vakuutusyhtiön päätöksen oikeellisuus kannattaa aina varmistaa vakuutusjuristin ilmaisella arviolla.

Millainen on tapaturmavakuutuksesta korvattava pysyvä haitta?

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti todettavissa olevaa pysyvää toimintakyvyn alenemista, joka aiheutuu jonkinlaisen tapaturman seurauksena.

Esimerkki – tikkailta putoamisen seurauksena aiheutunut olkapäävamma

Putoat tikkailta muutaman metrin korkeudelta suoraan olkapääsi päälle. Olkapään liikerata ja voimat eivät palaa entiselle tasolleen pitkästä kuntoutumisesta huolimatta.

Lääkäri toteaa, että olkapäähän on jäänyt pysyviä rajoitteita sen liikerataan, etkä pysty enää nostamaan painavampia esineitä pään päälle.

Tapaturmavakuutuksestasi voidaan tällaisessa tilanteessa maksaa olkapäähän jääneestä pysyvästä haitasta korvauksia.

Yllä mainitussa tapahtumassa on selvää, että kyse on ollut nimenomaan tapaturman seurauksena aiheutuneesta vammasta.

Mikäli iän karttuessa kuitenkin olkapään voimat ja liikerata ovat vähitellen vuosien saatossa heikentyneet, kyse ei ole tapaturmavakuutuksesta korvattavasta pysyvästä haitasta (ks. lisää korvauksien rajoituksista alempaa). Tällöin vakuutuksesta ei myöskään makseta korvauksia.

Olen kirjoittanut korvattavien tapaturmavahinkojen edellytyksistä tarkemmin vapaa-ajan tapaturmavakuutusvertailussa, joten en käy kyseisiä edellytyksiä tässä sen tarkemmin läpi.

Eli jos tapahtuu tapaturmasta ja siitä jää pysyvä haitta, kai korvaukset saa heti?

Ei valitettavasti.

Pysyvän haitan suuruutta voidaan arvioida aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvauksia ei siis makseta sen perusteella, millaisia rajoitteita tai oireita tapaturmasta on jäänyt heti sen tapahduttua. Keholta vie oman aikansa parantua, joten sen vuoksi arvio voidaan tehdä vasta tilanteen vakiinnuttua.

Pysyvän haitan toteaminen edellyttää ajan kulumisen lisäksi sitä, että lääkärisi toteaa haitan jääneen pysyväksi. Arvio tehdään sen perusteella, tuleeko vamma lääketieteellisen tiedon perusteella enää parantumaan vai ei.

Jos tapaturma vaatii esimerkiksi leikkaushoitoa, pysyvän haitan olemassaoloa ja sen suuruutta voidaan arvioida vasta vuosi leikkauksen jälkeen.

Vakavan sairauden turva – mikä on kattavin vakuutus 2025?

Miten pysyvän haitan suuruutta arvioidaan tapaturmavakuutuksessa?

Vapaaehtoisessa tapaturmavakuutuksissa pysyvän haitan suuruus arvioidaan tyypillisesti valtioneuvoston haittaluokka-asetuksen perusteella. Lähtökohtana on se, että pysyvän haitan haittaluokka olisi sama kaikille, joille aiheutuu samanlainen vamma.

Jatketaan yllä olevalla tikkailta putoamisen esimerkillä.

Esimerkki – tikkailta putoamisesta olkapäähän aiheutuneen pysyvän haitan suuruus

Tikkailta putoamisen seurauksena olkapäästä repesi useita jänteitä, jotka päätettiin lopulta leikata konservatiivisen hoidon yrittämisen jälkeen.

Vuosi leikkauksen jälkeen menet kirurgin vastaanotolle, jossa lääkäri toteaa, että olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta. Lisäksi yli 10 kilogramman painoisten esineiden nostaminen edestä ei onnistu kuin korkeintaan 90 asteen kulmaan saakka.

Lääkäri toteaa, että hänen mielestään olkapään voimien ja liikeradan rajoitteiden vuoksi tikkailta putoamisesta on jäänyt haittaluokan 5 mukainen pysyvä haitta.

Nyt kun kerta lääkäri on todennut pysyvän haitan olevan suuruudeltaan 5, vakuutusyhtiö varmastikin maksaa korvaukset sen perusteella?

Ei välttämättä.

Joskus kyllä, mutta vakuutusyhtiö ei ole sidottu lääkärin arvioon asiasta. Lääkärit eivät myöskään monesti ole haittaluokka-asteiden asiantuntijoita, vaikka heidän täytyykin antaa asiaan näkemyksensä.

Haittaluokan suuruuden arviointi tulee tehdä sen perusteella, millaisia pysyviä rajoitteita tapaturmasta voidaan todeta jääneen sekä miten kyseiset oireet vertautuvat valtioneuvoston asetuksen haittaluokkien arviointikriteereihin.

On siten mahdollista, että vakuutusyhtiö suorittaa korvauksen suuremman tai pienemmän haittaluokan perusteella kuin mikä oli lääkärisi arvio asiasta. Lääkärin näkemystä suuremman haittaluokan korvaamista tapahtuu harvemmin, mutta sekin on kyllä mahdollista.

Vaikuttaako pysyvän haitan paikka kehossa korvausmäärään?

Valtioneuvoston asetuksessa on otettu huomioon, miten eri paikoissa oleva pysyvä haitta vaikuttaa yleiseen elämään. Esimerkiksi kasvoissa oleva niiden piirteitä merkittävästi rumentava arpi arvioidaan eri tavalla kuin jalkapohjaan jäänyt arpi.

Vastaavalla tavalla käsien pysyvissä haitoissa haittaluokan suuruuteen vaikuttaa myös se, jäikö haitta “parempaan” käteen vai ei.

Valtioneuvoston asetuksessa todetaankin käsien osalta, että niiden pysyvissä haitoissa haittaluokan suuruus on taulukossa mainitun mukainen, jos vahinko aiheutui nimenomaan dominantille, eli paremmalle kädelle.

Ei, vasenkätisiä ei sentään sorreta tässäkin asiassa, vaan olennaista on vain se, aiheutuiko haitta parempaan vai huonompaan käteen.

Jos olet vasenkätinen ja pysyvä haitta jää siihen, saat taulukon mukaisen korvauksen. Jos pysyvä haitta jää kuitenkin huonompaan käteen, haittaluokan suuruutta pudotetaan yhden pykälän verran alaspäin.

Eli jos kyse on haittaluokan 1 mukaisesti pysyvästä haitasta huonompaan käteen, mitään korvauksia ei saa, koska sehän putoaa silloin nollaan?

Ei suinkaan. Haittaluokan 1 mukaisissa pysyvissä haitoissa pudotusta ei tehdä lainkaan, vaikka se olisikin jäänyt huonompaan käteen.

Ja ei, jalkojen osalta haittaluokissa tällä ei ole vaikutusta korvausmäärään, vaikka toinen jalka olisikin parempi kuin toinen.

Tässä tikkailta putoamisen esimerkissä valtioneuvoston asetuksessa olennaisia kohtia pysyvän haitan suuruuden arvioimiseksi olisivat yläraajoja koskevat edellytykset. Koska aivan kaikkia vammoja ei ole mahdollista luetella yksityiskohtaisesti, monissa eri pysyvissä haitoissa on yksityiskohtaiset arviointiperusteet sekä yleiset arviointiperusteet.

Olkapään pysyvän haitan kohdalla arvioinnin kannalta olennaisia olisivat siten 1.2 yläraajoja (paitsi sormia) koskevat edellytykset:

Mitä matkavakuutuksesta korvataan? Vakuutusvertailu 2025.

Sekä yläraajoja kokonaisuutena koskevat arviointikriteerit (valtioneuvoston alaotsikko 1.3):

Tässä tapauksessa pysyvän haitan suuruutta voitaisiin arvioida sekä olkapään liikeradan rajoittuneisuuden perusteella (otsikko 1.2: olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta) taikka sen vuoksi, että käden voima on melkoisesti alentunut (otsikko 1.3: yläraajat kokonaisuutena voima alentunut melkoisesti).

Pysyvän haitan suuruus voisi olla tällaisessa tapauksessa silloin väliltä 2–5, tapauksen muista yksityiskohdista riippuen.

Joissain tilanteissa on selvää, että arvio tulee tehdä vain yhden valtioneuvoston asetuksen kohdan perusteella. Esimerkiksi mikäli menettää kädestä peukalon ja etusormen, haittaluokka-asteen voi lukea suoraan taulukosta.

Aina oikean kohdan hakeminen ei kuitenkaan ole suoraviivaista esimerkiksi pysyvän haitan laadun vuoksi. Tällöin asiaa pitääkin miettiä myös kokonaisuutena ja muut oireet huomioon ottaen. Lisäksi jos samasta tapaturmasta on aiheutunut useita pysyviä haittoja, ne tulee laskea asetuksessa kuvatulla tavalla yhteen, eikä korvauksia makseta esimerkiksi vain suurimman yksittäisen haittaluokan perusteella.

Tavanomainen kipu pysyvän haitan yhteydessä tulee korvatuksi asetuksen mukaisella haittaluokalla. Mikäli sen lisäksi kuitenkin kehittyy monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä (CRPS), tämä voi vaikuttaa haittaluokkaa korottavasti.

Olemme kirjoittaneet CRPS-kiputilan ja hermovaurion pysyvästä haitasta laajemmin sitä koskevassa artikkelissamme.

Monesti hoitamamme vakuutusriidat liittyvätkin juuri siihen, minkä suuruiseksi pysyvä haitta tulisi arvioida. Vakuutusyhtiö saattaa esimerkiksi tulkita lääkärin kirjaamia havaintoja väärin, niitä ei ole välttämättä osattu huomioida kaikilta osin tai vakuutusyhtiö ei ole tietoinen siitä, miten vastaavista vammoista on suoritettu korvauksia Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä.

Jos haittaluokka on määritelty liian pieneksi vakuutusyhtiön toimesta, korvauksia voi jäädä saamatta jopa useita kymmeniä tuhansia euroja, kuten seuraavasta selviää.

Minkä verran tapaturmavakuutuksen pysyvästä haitasta voi saada korvauksia?

Tyypillisesti pysyvän haitan korvausmäärä lasketaan kertomalla haittaluokan suuruus vakuutukseen valitulla vakuutusmäärällä.

Pysyvän haitan korvauksia maksetaan, jos haittaluokka on vähintään 1. Puolestaan suurin mahdollinen haittaluokka on 20.

Jatketaan edelleen samalla esimerkillä.

Esimerkki – tikkailta putoamisesta jäi haittaluokan 4 mukainen pysyvä haitta

Toimitat vakuutusyhtiölle tiedot lääkärin havainnoista olkapään pysyvää haittaa koskien. Lääkäri on arvioinut haittaluokan olevan 5 olkapään liikeradan sekä heikentyneen voiman vuoksi.

Vakuutusyhtiö päätyy korvauspäätöksellään hieman pienempään lopputulokseen ja toteaa haittaluokan olevan 4.

Olet valinnut yksityistapaturmavakuutuksesi vakuutusmääräksi aikoinaan 300 000 euroa. Vakuutusyhtiö suorittaa korvauksen silloin seuraavasti:

4 (Haittaluokan suuruus) / 20 (suurin mahdollinen haittaluokka) * 300 000 euroa (vakuutukseen valitsemasi vakuutusmäärä) = 60 000 euroa.

Mikäli vakuutusyhtiö olisi päätynyt samaan haittaluokkaan lääkärin kanssa, korvausmäärä olisi 75 000 euroa.

Esimerkistä huomaa nopeasti, että haittaluokan korotus edes yhden pykälän ylöspäin voi nostaa korvauksia useita kymmeniä tuhansia euroja. Tämän vuoksi korvauspäätöksen oikeellisuus kannattaakin aina erikseen varmistaa juristilta.

Tietysti suurempikaan korvaus ei ole niin sanotusti ilmainen lounas.

Vakuutusmaksut nousevat sitä mukaa, mitä korkeamman vakuutusmäärän siihen valitsee. Vakuutusyhtiöt eivät välttämättä myöskään aina myönnä kaikille korkeampia vakuutusmääriä.

Jos tapaturmavakuutuksessasi olisikin ollut esimerkiksi 100 000 euron vakuutusmäärä, korvaus olisi silloin ”vain” 20 000 euroa.

Vaikuttaako pysyvän haitan paikka kehossa korvausmäärään?

A) Pysyvä haitta ei ole aiheutunut tapaturman seurauksena

Jotta pysyvästä haitasta voi saada korvauksia, sen tulee olla aiheutunut yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella juuri tapaturman seurauksena.

Pelkästään se, että tapaturmasta jälkeen vaivoja, ei siten tarkoita, että ne ovat seurausta nimenomaan tapaturmasta.

Usein käykin niin, että jokin aikaisempi sairaus tai vamma on pysyvän haitan syynä, eikä suinkaan itse tapaturma.

Sekään ei riitä, että haitta ilmenee ensimmäistä kertaa vasta tapaturman jälkeen, vaan haitan täytyy olla seuraus nimenomaan tapaturmasta.

Vakuutuslautakunta, joka antaa ratkaisusuosituksia myös vapaaehtoisia tapaturmavakuutuksia koskeviin korvausriitoihin, on ottanut tällaiseen asiaan kantaa esimerkiksi alla mainitussa tapauksessaan.

FINE-69458-M7Q8V – Kaukalossa kaatumisesta ei aiheutunut pysyvää haittaa

A (s. 1957) kaatui 29.11.2016 jääkiekkoharjoituksessa ja loukkasi oikean kyynärpäänsä. Helmikuussa 2017 kyynärpäässä todettiin turvotusta ja limapussin tulehdus, jota hoidettiin toistuvin punktioin ja lopulta 5.4.2017 leikkauksella, jossa limapussi poistettiin. Vuosia myöhemmin, lokakuussa 2022 ja tammikuussa 2023 tehdyissä tutkimuksissa todettiin alkavaa nivelrikkoa, irtopaloja ja kalkkeja kyynärnivelessä. A haki pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 3.7.2024 ja katsoi, ettei A:lle ollut jäänyt vähintään haittaluokan 1 mukaista pysyvää haittaa kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Yhtiön mukaan limapussin tulehdus ja myöhemmät löydökset olivat sairausperäisiä, eivätkä ne olleet syy-yhteydessä tapaturmaan. A:n muutoksenhakua vakuutusyhtiö ei hyväksynyt ja toisti näkemyksensä, että pysyvää haittaa ei ollut jäänyt.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan limapussin tulehdus voi syntyä tapaturman seurauksena, ja myös tässä tapauksessa se sopii syy-yhteyteen kaatumisen kanssa. Tila kuitenkin paranee yleensä pysyvää haittaa jättämättä, eikä A:n kohdalla tulehdus ole uusiutunut vuoden 2017 leikkauksen jälkeen. Asiantuntijan mukaan vasta vuosina 2022–2023 todettu nivelrikko on sairausperäinen löydös, joka ei liity vuoden 2016 tapaturmaan ja selittää nykyisen oireilun. Lautakunta painotti, että pysyvä haitta on vakuutusehtojen mukaan määritettävä viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Lautakunta katsoi, ettei A:lle ollut jäänyt pysyvää haittaa 29.11.2019 mennessä, eikä myöhempi nivelrikko ollut syy-yhteydessä tapaturmaan. Näin ollen vakuutusyhtiön kielteinen päätös oli vakuutusehtojen mukainen.

FINE ei suosittanut muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Asiassa oli olennaista, että A:n kyynärpään vaivojen ei voitu katsoa liittyneen tapahtuneeseen kaatumiseen, vaan siinä oli kyse muista sairausperäisistä muutoksista. Tämän vuoksi ei ollut merkitystä, että vaivat alkoivat tapaturman sattumisen jälkeen, sillä ne eivät kuitenkaan lääketieteellisen tietämyksen perusteella liittyneet itse tapaturmaan.

B) Pysyvä haitta ei ole vähintään haittaluokan 1 suuruinen

Moni yksityistapaturmavakuutusyhtiö korvaa pysyvän haitan, mikäli haittaluokka on vähintään 1. Korvauksia ei kuitenkaan makseta, mikäli haittaluokka jää sen alle, kuten seuraavassa lautakunnan tapauksessa oli tilanne.

FINE 265138 – Etusormen ojentajajännevamma ei aiheuttanut korvattavaa pysyvää haittaa

A (s. 1984) viilsi 8.10.2019 vasemman käden etusormen ojentajajänteen poikki avatessaan pakettia puukolla. Jänne ommeltiin seuraavana päivänä, ja parantuminen eteni useiden kontrollien kautta. Vaikka sormi jäi osittain kivuliaaksi ja koukistuksessa todettiin rajoitusta, tunnot säilyivät normaalina ja jänteen toiminta palautui. A haki pysyvän haitan korvausta, vedoten erityisesti siihen, että vasemman käden etusormen vamma vaikeutti muusikkona toimimista.

Vakuutusyhtiö hylkäsi hakemuksen. Yhtiö katsoi, että sormeen jäi vain lievä liikerajoitus, eikä tilanne täyttänyt pysyvän haitan ehtoja. Yhtiön mukaan haitta ei yltänyt haittaluokka-asetuksen mukaiseen alimpaan korvattavaan haittaluokkaan, eikä kyseessä ollut dominantin käden vamma.

Vakuutuslautakunta arvioi asiantuntijalausuntojen ja lääketieteellisten selvitysten perusteella, että A:n ojentajajänne oli korjaustoimenpiteen jälkeen toimiva ja sormessa oli jäljellä hyvä liikkuvuus. Vaikka koukistuksessa todettiin muutaman senttimetrin vajaus ja kipua, haitta ei vastannut haittaluokkataulukon kohdan 1.1 mukaista sormien jäsenen menetystä, eikä tilanne ollut verrattavissa yläraajan lievään toiminnanvajauteen, joka täyttäisi vähintään haittaluokan 1. Lisäksi vakuutusehtojen mukaisesti pysyvää haittaa arvioidaan yleisen toiminnan, ei yksilöllisten ammatillisten rajoitteiden perusteella.

Lautakunta katsoi, ettei A:lle ollut jäänyt vakuutusehtojen mukaista pysyvää haittaa tapaturmasta, ja näin ollen se ei suosittanut muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

C) Pysyä haitta on rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle

Koska kyse on vapaaehtoisesta vakuutuksesta, siinä voi olla myös rajoitusehtoja tilanteista, joissa pysyvää haittaa ei korvatakaan.

Vakuutusyhtiön ehdoissa voidaan todeta esimerkiksi niin, että vakuutus ei korvaakaan haittaluokan 1 mukaisia pysyviä haittoja, ellei niissä ole kyse silmien taikka sormien haitasta. Näin on esimerkiksi Ifin tällä hetkellä myymässä yksityistapaturmavakuutuksessa. Tällöin vakuutuksesta ei korvat haittaluokan 1 mukaista pysyvää haittaa, jos se on aiheutunut muualle kuin silmiin taikka sormiin.

Joskus voi käydä myös niin, että pysyvä haitta todetaan liian myöhään. Tyypillisesti tapaturmavakuutuksissa onkin seuraavanlainen ehto (vaikka esimerkissä käytetty LähiTapiolaa, se löytyy myös muilta vakuuttajilta).

LähiTapiola – Terveysvakuutus, voimassa 1.1.2024 alkaen

13.2 Pysyvän haitan korvaus (osa vakuutusehdosta)
Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin.

Mikäli käy siis niin, että pysyvä haitta jostain syystä todettaisiin vasta yli kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta, vakuutusyhtiöllä voi olla oikeus jättää korvaus silloin maksamatta.

Jos kyse kuitenkin tilanteesta, jossa jokin pysyvä haitta on jo todettu, mutta haittaluokka on sen jälkeen noussut, kolmen vuoden sääntö voidaan laskea ensimmäisestä pysyvän haitan toteamisesta, eikä tapaturman sattumishetkestä. Tämä kannattaa kuitenkin aina varmistaa vakuutusehdoista. Ettei korvaukset vaan jää saamatta sen vuoksi, ettei pysyvän haitan vakavuutta käyty päivittämässä lääkärillä tarpeeksi ajoissa.

D) Tapaturmavakuutus ei ole ollut yhtäjaksoisesti voimassa tapaturman sattumisesta pysyvän haitan toteamiseen

Tapaturmavakuutuksen ehdoissa voidaan todeta, että pysyvän haitan korvaus maksetaan vain, jos vakuutus on ollut yhtäjaksoisesti voimassa sekä tapaturman sattuessa kuin myös pysyvän haitan toteamisen aikaan.

Mikäli vakuutus on tällaisessa tilanteessa päätetty tapaturman sattumisen jälkeen, mutta ennen kuin pysyvä haitta on voitu todeta, vakuutusyhtiöllä voi olla silloin oikeus jättää korvaus maksamatta. Vakuutusyhtiöllä voi olla oikeus korvauksien maksamatta jättämiseen myös silloin, mikäli vakuutus on keskeytetty miltään osin näiden kahden ajankohdan välillä. Vakuutusta ei tällöin kannata irtisanoa taikka tauottaa, koska se voi johtaa korvauksien menettämiseen.