Pysyvä haitta nilkan nivelsidevammasta – haittaluokka nousi kahteen

Lentopallopelissä asiakkaamme hyppäsi palloa kohti ja tuli alas pelikaverinsa jalan päälle. Oikea nilkka vääntyi ulospäin. Magneettikuvassa nilkan ulko- ja sisäsyrjältä löytyi useita revenneitä nivelsiteitä.

Vuoden aktiivinen fysioterapia ei palauttanut nilkan liikettä. Vakuutusyhtiö myönsi, että tapaturmasta oli jäänyt pysyvä haitta, mutta arvioi sen lievimpään haittaluokkaan 1. Asiakkaamme toimitti vakuutusyhtiölle uuden lääkärinlausunnon, jossa nilkan liikevajaukset oli mitattu asteina. Päätös ei muuttunut.

Mutta riittikö pelkkä sana ”lievä” perusteeksi lievimmälle haittaluokalle? Haittaluokka-asetuksen mukaan alaraajojen lievä toiminnanvajaus voi vastata mitä tahansa haittaluokkaa nollasta viiteen.

Asiakkaamme pyysi apuamme. Laadimme lausuntopyynnön Vakuutuslautakuntaan, jossa vertasimme nilkan liikerajoitusta lautakunnan aiempiin nilkkaratkaisuihin.

Nilkan nivelsidevamma lentopallossa – vakuutusyhtiö arvioi pysyvän haitan haittaluokkaan 1

Asiakkaamme loukkasi oikean nilkkansa keväällä 2024 lentopallopelissä. Hän hyppäsi palloa kohti, tuli alas pelikaverinsa jalan päälle ja kaatui. Röntgenkuvissa murtumaa ei näkynyt. Pari viikkoa myöhemmin otetussa magneettikuvassa nilkan ulko- ja sisäsyrjän nivelsiteissä oli useita repeämiä. Tela- ja kantaluussa oli lisäksi luuruhjeita.

Nilkkaa hoidettiin ensin tukisaappaalla osapainovarauksella. Sen jälkeen asiakkaamme kävi fysioterapiassa erittäin aktiivisesti. Kuntoutuminen kuitenkin pysähtyi jo saman vuoden elokuussa. Vielä seuraavan vuoden tammikuussa ortopedi kirjasi, että paraneminen oli pysähtynyt.

Pysyvän haitan korvaus maksetaan aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Asiakkaamme haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Kun vuosi oli kulunut, vakuutusyhtiö arvioi haitan lääkärinlausunnon tilankuvauksen perusteella haittaluokkaan 1. Asiakkaamme sai noin 15 300 euroa eli viisi prosenttia vakuutusmäärästä.

Asiakkaamme haki päätökseen ensin itse muutosta. Ensimmäiseen pyyntöön vakuutusyhtiö vastasi, ettei se ollut saanut uutta tietoa. Seuraavaksi asiakkaamme toimitti uuden lääkärinlausunnon. Siinä nilkan koukistuksessa ja ojennuksessa todettiin 15 asteen vajaus. Myös jalkaterän kiertoliikkeistä puuttui kymmenestä viiteentoista astetta. Nilkka esti normaalin kyykyn. Jos asiakkaamme oli koko päivän jalkeilla, hän alkoi iltapäivällä ontua.

Vakuutusyhtiö myönsi uudessa päätöksessään, että nilkkaan oli jäänyt jäykkyyttä ja liikevajausta. Sen mukaan haittaluokka 1 kuitenkin kattoi tällaisen lievän toiminnanvajauksen.

Miten nilkan pysyvä haitta ja haittaluokka määritetään

Yksityistapaturmavakuutuksessa pysyvä haitta arvioidaan yleensä samalla valtioneuvoston haittaluokka-asetuksella kuin työtapaturmissa. Haittaluokkia on 20. Haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin haittaa. Jokainen seuraava luokka lisää haittaa viidellä prosenttiyksiköllä.

Korvaus lasketaan haittaluokan osuutena vakuutusmäärästä. Tässä tapauksessa yhden haittaluokan ero tarkoitti noin 15 300 euroa.

Asiakkaamme vakuutusehtojen mukaan haitan suuruuteen vaikuttavat vain vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta. Ammattia ja harrastuksia ei huomioida. Fyysisesti vaativa työ tai urheilu eivät siis nosta haittaluokkaa, vaikka nilkan jäykkyys haittaisi juuri niitä eniten.

Haittaluokka ratkaistaan liikerajoituksen asteista, ei pelkästä diagnoosista

Kun nilkka ei ole jäykistynyt, haittaluokka määräytyy siitä, kuinka paljon liike on rajoittunut ja mitä nilkalla ei enää pysty tekemään.

Asetuksessa on yksityiskohtaiset haittanimikkeet esimerkiksi ylänilkkanivelen jäykistymiselle. Asiakkaamme nilkka ei ollut jäykistynyt, joten mikään niistä ei kuvannut tilannetta suoraan. Silloin haittaa arvioidaan asetuksen kohdan 2.2 eli alaraajojen kokonaisuuden perusteella. Tästä olimme vakuutusyhtiön kanssa samaa mieltä.

Erimielisyys koski sitä, mihin kohtaan asteikkoa nilkka asettui. Kohdan 2.2 mukaan lievä toiminnanvajaus vastaa haittaluokkia nollasta viiteen. Asetus kuvaa sitä lievästi ontuvana kävelynä, lievästi rajoittuneena liikkumisena epätasaisella ja ajoittaisena apuvälineen tarpeena.

Eli sana ”lievä” ei vielä kerro haittaluokkaa. Se kertoo vain, että haittaluokka on jossain nollan ja viiden välillä.

Uusi lääkärinlausunto ei muuttanut vakuutusyhtiön kantaa

Vakuutusyhtiön perustelu jäi tässä kohdassa ohueksi. Se totesi uudessa päätöksessään nilkan jäykkyyden ja liikevajauksen, mutta ei kertonut, miksi juuri haittaluokka 1 vastasi niitä. Vakuutusyhtiö rinnasti lievän toiminnanvajauksen ja haittaluokan 1 kuin ne olisivat sama asia.

Vakuutuslautakunnalle antamassaan vastineessa vakuutusyhtiö vetosi lisäksi siihen, ettei se ole sidottu hoitavan lääkärin haitta-arvioon. Se pitää sinänsä paikkansa, sillä haittaluokka määräytyy lääkärin kirjaaman tilankuvauksen perusteella.

Juuri tilankuvaus kuitenkin puolsi asiakkaamme vaatimusta. Uudessa lausunnossa nilkan liikevajaukset oli mitattu asteina ja verrattu terveeseen nilkkaan.

Miten haittaluokka saatiin korotettua

Asiakkaamme pyysi apuamme, kun päätös ei hänen omista yrityksistään huolimatta kääntynyt. Laadimme lausuntopyynnön Vakuutuslautakuntaan ja vaadimme haittaluokan korottamista vähintään kahteen.

Vertasimme liikerajoitusta Vakuutuslautakunnan aiempiin nilkkaratkaisuihin

Kävimme potilaskertomukset läpi tapaturmasta lähtien ja kokosimme niistä nilkan liikerajoitukset, kivut ja toiminnalliset rajoitteet. Nilkan ojennuksesta puuttui noin 15 astetta ja koukistuksesta noin kymmenestä viiteentoista astetta terveeseen nilkkaan verrattuna. Syvään kyykkyyn asiakkaamme ei päässyt lainkaan. Rajoitus koski sekä ylä- että alanilkkaniveltä.

Sen jälkeen vertasimme tilannetta Vakuutuslautakunnan aiempiin ratkaisuihin nilkan pysyvästä haitasta. Niissä nilkan liike oli rajoittunut, nilkka kipeytyi rasituksessa tai kyykistyminen ei onnistunut. Lautakunta oli pitänyt haittaa kaikissa haittaluokan 2 mukaisena.

Lähimmässä ratkaisussa nilkan taivutus ja ojennus olivat rajoittuneet kumpikin 10 astetta. Asiakkaamme nilkassa vajaus oli hieman suurempi, vaikka nilkassa ei ollut murtumia.

Nilkka ei ollut jäykkä, mutta liike oli rajoittunut joka suuntaan

Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaamme nilkka ei ollut läheskään jäykkä, mutta sen liike oli selvästi rajoittunut.

Lausunnon antoi ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri. Hän rajasi arviosta pois myöhemmässä magneettikuvassa epäillyn rasitusperäisen luumuutoksen. Huomioon tuli ottaa nilkan liikerajoitus.

Asiantuntijan mukaan täysin jäykistynyt ylänilkkanivel olisi haittaluokkaa 3. Kohdan 2.2 perusteella asiantuntija arvioi haitan haittaluokkaan 1 tai 2.

Muutoksenhakumme myötä Vakuutuslautakunta ratkaisi haarukan asiakkaamme hyväksi. Se nojasi samaan tilankuvaukseen, jonka asiakkaamme oli toimittanut vakuutusyhtiölle jo keväällä 2025. Nilkan koukistuksessa ja ojennuksessa oli noin 15 asteen vajaus. Kiertoliikkeistä puuttui noin kymmenestä viiteentoista astetta. Oikea nilkka oli selvästi jäykempi kuin vasen.

Vakuutuslautakunta katsoi asiantuntijalausuntoon viitaten, että asiakkaallemme oli jäänyt haittaluokan 2 mukainen pysyvä haitta. Se suositti vakuutusyhtiötä maksamaan lisäkorvausta niin, että kokonaiskorvaus vastaa haittaluokkaa 2.

Haittaluokka 2 vastaa kymmenen prosentin haittaa. Suosituksen mukainen korvaus on siis noin 30 600 euroa, eli lisäkorvausta tuli noin 15 300 euroa.

Riita kesti tapaturmasta yli kaksi vuotta. Ilman muutoksenhakua asiakkaamme olisi jäänyt pysyvästi rajoittuneen nilkan kanssa puoleen siitä korvauksesta, johon hänellä oli oikeus.

Miksi tapaus on merkityksellinen

Tämä on varsin tyypillinen riitatilanne. Vakuutusyhtiö hyväksyy pysyvän haitan, mutta sen näkemyksen mukaan haitta jää pienemmäksi kuin mihin korvauksen hakijalla lopulta on oikeus. Koska korvaus lasketaan prosentteina vakuutusmäärästä, jo yhden haittaluokan ero voi tarkoittaa tuhansia tai jopa kymmeniätuhansia euroja.

Pelkkä ”lievä toiminnanvajaus” ei kerro haittaluokkaa. Kun nivel ei ole jäykistynyt, alaraajan haitta arvioidaan usein kokonaisarviona asteikolla nollasta viiteen. Silloin ratkaisee, kuinka tarkasti liikerajoitukset ja toiminnalliset rajoitteet on mitattu ja kirjattu.

Hoitavaa lääkäriä kannattaakin pyytää kirjaamaan nilkan liikelaajuudet asteina ja vertaamaan niitä terveeseen puoleen. Tässä tapauksessa juuri tällainen tilankuvaus oli vakuutusyhtiöllä jo ennen kuin asia eteni Vakuutuslautakuntaan. Haittaluokka nousi silti vasta muutoksenhakumme myötä Vakuutuslautakunnassa.