Tapaturmavakuutus ja vanha vamma

Tapaturmavakuutuksesta ei korvata vanhaa vammaan liittyviä hoitokuluja. Vakuutuksesta tulee kuitenkin maksaa korvaukset, jos uusi tapaturma on ollut riittävän voimakas aiheuttamaan vauriot vanhasta vammasta huolimatta.

Käyn tässä artikkelissa läpi, milloin vakuutusyhtiöllä on oikeus jättää vahinko korvamaatta sekä toisaalta, milloin sen tulee korvata hoitokulut.

Mikäli olet saanut vakuutusyhtiöltä kielteisen päätöksen, sen oikeellisuus kannattaa aina varmistaa vakuutusjuristin ilmaisella arviolla.

Millainen on korvattava tapaturma?

Koska jokainen vakuutusyhtiö saa itse päättää myöntämänsä tapaturmavakuutuksen sisällön, “tapaturman” määritelmä vaihtelee hieman vakuutusyhtiöistä toiseen.

Perusidea on kuitenkin kaikilla sama: tapaturma on äkillinen, ulkoapäin tullut ja odottamaton tapahtuma, joka sattuu vastoin omaa tahtoasi.

Äkillisyys tarkoittaa, että vamma syntyy nopeasti – sekunneissa tai minuuteissa, ei hitaasti ja vähitellen. Jos kompastut juoksulenkillä ja nilkka nyrjähtää, kyse on äkillisestä tapahtumasta. Mutta jos olkapää alkaa hiljalleen kipeytyä frisbeegolfin heittoliikkeistä, sen vamma ei ole syntynyt äkillisesti.

Ulkoinen tekijä viittaa puolestaan siihen, että vamman syntymiseen on vaikuttanut jokin sinusta ulkoinen syy. Esimerkiksi selän kipeytyminen sitoessasi kengännauhoja ei ole aiheutunut mistään sinuun nähden ulkopuolisesta tekijästä. Tosin jos samassa tilanteessa horjahdat ja kaadut selälläsi, silloin selkääsi tullut osuma on juurikin tällainen ulkoinen tekijä. Tosin jotkut yhtiöt tarjoavat laajennuksia, jotka kattavat myös tällaiset ponnistustapaturmat.

Odottamattomuus taas liittyy siihen, että vahinko ei saa olla toiminnan luonteeseen kuuluva ennakoitavissa ollut riski. Jos nyrkkeilysäkkiä lyödessäsi loukkaat kätesi, kyse on odotettavissa olevasta riskistä. Mutta jos kaadut auki jääneisiin kengän nauhoihin matkalla säkille, vahinko on ollut odottamaton.

Sekään ei vielä riitä, että yksi tai kaksi yllä olevista edellytyksistä täyttyy, vaan kaikkien niiden pitää täyttyä samanaikaisesti. Jos yksikin edellytys jää täyttymättä, korvausta ei makseta.

Entäs jos kaikki edellytykset mielestäsi täyttyvät, mutta vakuutusyhtiö vetoaa siihen, että kyse on vanhasta vammasta?

Mikä on kattavin tapaturmavakuutus? Vakuutukset vertailussa.

Vanhan vamman korvaukset tapaturmavakuutuksesta

Vakuutusyhtiön ei tarvitse korvata tapaturmavakuutuksesta sellaisia hoitokuluja, jotka eivät ole riittävässä syy-yhteydessä sinulle aiheutuneeseen vahinkoon.

Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että leikkaus-, tutkimus- ja lääkärikulut pitää liittyä juuri tapaturmaan ja sen hoitoon – ei muihin sairauksiin taikka aiempiin vammoihin.

Jos esimerkiksi kaadut ja olkapääsi joudutaan leikkaamaan, leikkaustarpeen pitää johtua nimenomaan kaatumisesta. Mikäli leikkauksen syy on kuitenkin 5 vuotta aiemmin tapahtuneen vamman hoitaminen, hoitokuluja ei tarvitse korvata. Leikkauskulu ei silloin ole riittävässä syy-yhteydessä nimenomaan uuteen kaatumiseesi.

Saamme usein yhteydenottoja juuri tällaisista tapauksista, joissa tapaturman yhteydessä paljastuu vanhoja kulumia tai rappeumia, joita ei aiemmin edes huomattu.

Esimerkiksi olkapään jänne voi repeytyä tavallista laajemmin, jos taustalla on ollut rappeumaa. Tai polvesta löytyy kulumaa, joka tekee vammasta pahemman kuin terveellä ihmisellä. Kun kipu alkaa vasta tapaturman jälkeen, moni ajattelee, että kaikki johtuu nimenomaan tuosta tapaturmasta. Se on tietysti looginen ajatus, mutta vakuutusehtojen kannalta se ei vielä valitettavasti riitä hoitokulujen korvaamiseksi.

Vamman ja tapaturman syy-yhteyttä arvioidaan aina objektiivisesti yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen perusteella. Jos sen perusteella sinulle aiheutunut tapaturma ei voi aiheuttaa kyseistä vammaa tai hoidon tarvetta, tapaturmavakuutus ei silloin korvaa siihen liittyviä hoitokuluja.

A) Milloin hoitokuluja ei tarvitse korvata tapaturmavakuutuksesta?

Jos tapaturman hoitokulut liittyvät aiempaan vammaan, vaikka se olisikaan oireillut ennen uutta tapaturmaa, vakuutusyhtiön ei tarvitse korvat siihen liittyviä hoitokuluja, leikkaukset mukaan lukien.

Otetaan käytännön esimerkki aiemman vamman jälkitilasta, joka tulee ilmi uudessa tapaturmassa.

Esimerkki – käsipallopelissä tullut vanhan vamman jälkitila

Lyöt lentopalloa hieman huonosta asennosta horjahduksen aikana ja tunnet olkapäässäsi kovan vihlaisun. Et pysty jatkamaan peliä loppuun ja hakeudut välittömästi lääkäriin vamman kartoittamiseksi.

Olkapää tähystetään ja leikataan, jolloin siinä todetaan Bankart- vaurio, eli olkanivelen vamma sen sijoiltaanmenon vuoksi. Sama olkapäätä oli operoitu 10 vuotta aiemmin, kun siitä oli korjattu tapaturman aiheuttama etukapselin vaurio. Käden toiminnassa ei tosin ole ollut vuosiin mitään suurempia vaivoja, tosin se oli vaivannut myös noin viikkoa aiemmin edellisenkin lentopallopelin yhteydessä.

Haet leikkauskuluihin korvauksia tapaturmavakuutuksestasi.

Vakuutusyhtiö toteaa korvauspäätöksellään, että kyse on ennen vakuutuksen voimaantuloa sattuneen tapaturman, eli 10 vuotta aiemmin tehdyn leikkauksen jälkitilasta. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata hoitokuluja, jotka eivät liity sattuneen tapaturman hoitoon.

Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin mukaan vahinkoilmoituksella kertomasi heittotilanne ei yleisen lääketieteellisen käsityksen perusteella ole riittävä aiheuttamaan terveen olkanivelen rustorenkaan irtoamista. Vamman todellinen juurisyy onkin todennäköisesti vanhan vamman arven pettämisessä.

Siis mitä? Näinkö tämä voi mennä?

Kyllä. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan pelkkä lentopallon lyöminen, edes huonosta asennosta, ei riitä aiheuttamaan terveen rustorenkaan irtoamista.

Pelkästään se, että olkapään kivut alkoivat selvästi heti lyömisen jälkeen, ei riitä, jos vamman todellinen syy oli kuitenkin aiemmassa tapaturmassa.

Jotta rustovaurio voisi vaurioitui tuolla tavalla aiemmin terveelläkin ihmisellä, se edellyttäisi huomattavien voimien kohdistumisen olkapäähän. Mikäli esimerkiksi kaatuisit lentopallohypystä suoraan korkealta olkapääsi päälle, lopputulema voisi olla toinen.

Tässä tuollaista riittävää ulkoista syytä ei kuitenkaan ole ollut. Terveen olkapään ei myöskään pitäisi vaurioitua myöskään lentopallon lyömisestä, sillä lentopallot ovat verrattain kevyitä.

Vakuutuslautakunta, joka antaa ratkaisusuosituksia myös yksityistapaturmavakuutuksien korvausriitoihin, on ottanut kantaa lukuisiin tapauksiin tätä rajanvetoa koskien.

Alla niistä muutama esimerkki hieman erilaisista tilanteista.

FINE-71998-W1Q7L2 – Retkiluistelussa kaatumisesta tulleen olkapään repeämän syy oli sairausperäinen

54-vuotias A kaatui retkiluistellessaan kyljelleen oikean olkapäänsä päälle. Ortopedin vastaanotolla ei todettu merkittävää aristusta eikä liikerajoitteita. Magneettitutkimuksessa kuitenkin todettiin ylemmän lapalihasjänteen alapinnan osittainen, noin kolmen senttimetrin mittainen repeämä, olkalisäke solisluunivelen rappeumaa sekä rustoreunuksen alaosan vähäistä rappeumaa.

Alkuhoitona käytettiin lääkeainepistosta ja fysioterapiaa. Oireiden jatkuessa päädyttiin olkapään tähystykseen, jossa kiinnitettiin täydelliseksi edennyt ylemmän lapalihasjänteen repeämä ja tehtiin hauiksen pitkän pään jänteen toimenpide.

Vakuutusyhtiö totesi, että magneettitutkimuksessa ja leikkauksessa todetut löydökset, mukaan lukien kiertäjäkalvosimen repeämän eteneminen täydelliseksi, olivat rappeumaperäisiä eivätkä syy-yhteydessä retkiluistelussa tapahtuneeseen tapaturmaan. Näin ollen leikkaus ja myöhempi fysioterapia eivät olleet vakuutuksesta korvattavia.

Vakuutuslautakunta totesi, että terve kiertäjäkalvosinjänne on luja ja sen tapaturmaiset repeämät liittyvät tavallisesti hyvin voimakkaisiin mekanismeihin, kuten olkanivelen sijoiltaanmenoon. Lisäksi kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Jännekudoksen rappeuma heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita.

Vakuutuslautakunta pyysi asiaan asiantuntijalääkärin lausunnon, jonka mukaan leikkauslöydökset eivät ajallisesti tai mekanistisesti sopineet luistelukaadosta aiheutuneiksi. Taustalla oli asiantuntijalääkärin mukaan pidempään kehittynyt rappeuma. Tapaturmassa oli siten aiheutunut lähinnä venähdystyyppinen vamma, jonka oireet olivat tulleet korvatuksi tapaturmavakuutuksesta ennen leikkausta ja fysioterapiaa.

Vakuutuslautakunta totesi, että leikkaustoimenpiteen ja siihen liittyvän fysioterapian kulut eivät olleet yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia, eikä suosittanut muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Kiertäjäkalvosimen repeämät edellyttävät lähtökohtaisesti hyvin voimakasenergistä tapahtumaa ja usein olkanivel lähtee tapaturman voimasta myös sijoiltaan. Tässä tapauksessa kyse saattoi olla sinänsä hyvin voimallisesta kaatumisesta, mutta sekään ei yleisen lääketieteellisen näkemyksen valossa riittänyt aiheuttamaan terveelle ihmiselle kyseisenlaista repeämää.

Oli myös olennaista, että tutkimuksissa oli löydetty rappeumaan tai sairausperäisiin muutoksia. Tämä yhdessä vammamekanismin ja vamman laajuuden kanssa johti siihen, ettei vahinko ollut aiheutunut kaatumisesta.

FINE-050275 – Polven hoitoa ei korvattu, koska kyse oli aiemman vamman jälkitilasta

A (s. 2005) otti 5.3.2022 jalkapallossa kontaktin pallontavoittelutilanteessa ja tunsi polvessa nuljahduksen ja napsahduksen. Polvi oli loukkaantunut aiemmin 25.3.2018 sekä 20.8.2021.

Magneettitutkimuksessa 27.8.2021 oli todettu paksuuntunut eturistiside ja vanhan vaurion jälkitilamuutokset. Tapaturman 5.3.2022 jälkeen kliinisessä tutkimuksessa 10.3.2022 polvinivelessä todettiin jonkin verran nestelisää ja eturistisiteen epävakautta. Polvi leikattiin 11.5.2022, jolloin eturistiside todettiin täysin revenneeksi reisiluukiinnityksestään. Asiakas haki korvausta tutkimus ja hoitokuluista, mukaan lukien leikkaus, fysioterapia ja muut kulut.

Vakuutusyhtiö korvasi 5.3.2022 tapaturman hoitokuluja 10.3.2022 saakka, mutta ei polven leikkausta. Yhtiö katsoi, että 27.8.2021 magneettitutkimuksen perusteella asiakkaalla oli jo ennen nyt käsillä olevaa vahinkoa heikentynyt eturistiside vuoden 2018 vamman jälkitilan vuoksi. Leikkaustarve johtui aiemmasta kyseisestä aiemmin tapahtuneesta vammasta, eikä se ollut syy-yhteydessä 2022 jalkapallopelissä aiheutuneeseen. Kyse oli tapaturmasta riippumattoman vamman taikka sairauden hoitamiseen liittyvästä kulusta.

Vakuutuslautakunta hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan aiemmin sattuneen 20.8.2021 sekä uuden 5.3.2022 tapaturman vahinkomekanismit olivat lieväenergisiä, eivätkä olleet riittäviä aiheuttamaan eturistisiteen repeämää entuudestaan terveeseen polveen.

Asiakkaalle oli 25.3.2018 sattuneen tapaturman jälkeen syntynyt osittainen eturistisidevamma, josta 27.8.2021 otetuissa magneettikuvissa todettiin kyseisen vaurion jälkitilaan sopivat muutokset. Toistuvat kuormittavat suoritukset tapaturman jälkeen olivat todennäköisesti johtaneet kyseisen repeämän pahenemiseen ajan kuluessa.

Vakuutuslautakunta katsoi, että 5.3.2022 tapaturma on aiheuttanut venähdystasoisen vamman A:n polveen ja että kyse on ollut vakuutuksen rajoitusehtojen mukaisesta tapaturmasta riippumattoman vamman hoidosta.

Vakuutuslautakunta ei suosittanut päätökseen muutosta.

Tässä tapauksessa lautakunnan kielteiseen päätökseen vaikutti ensinnäkin se, että 5.3.2022 vammamekanismi oli ollut voimakkuudeltaan lievä, eli toisin sanoen se ei ollut yksistään riittävä polven vamman aiheuttamiseen.

Toiseksi A:n polvesta oli todettu jo tapaturmaa edeltävänä vuonna tehdyssä kuvantamisessa vuoden 2018 vammaan liittyvä jälkitila. Vakuutusyhtiö pystyi siten perustellusti katsomaan, että vuonna 2022 ei ollut aiheutunut mitään uutta vauriota polvelle, vaan kyse oli vanhan vamman jälkitilasta. Tähän samaan lopputulemaan päätyi myös Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkäri.

Tapaukset osoittavat, että mikäli vamman todennäköinen syy on aiemmassa vanhassa vammassa eikä uusi tapaturma ole ollut yksistään riittävän voimakasenerginen aiheuttamaan vammaa, vakuutusyhtiön ei tarvitse korvata vahinkoa.

Kyse on kuitenkin aina tapauskohtaisesta arvioinnista ja vakuutusyhtiö antaa kokemukseni mukaan valitettavan usein kielteisen päätöksen perusteetta.

Vakavan sairauden turva – vakuutukset vertailussa.

B) Vammat, jotka tulee korvata tapaturmavakuutuksesta

Vaikka jokin vamma olisikin ollut aiemmin , se ei kuitenkaan tarkoita, että vakuutusyhtiö voisi automaattisesti kieltäytyä korvaamasta myös kaikkia tulevia saman alueen vammoja tapaturmavakuutuksesta.

Jos uuden vamman syntymistapa ja -mekanismi tukevat sitä, että vaurio olisi voinut aiheutua myös terveelle ihmiselle, vakuutusyhtiö ei voi silloin jättää vahinkoa korvaamatta vanhaan vammaan vedoten.

Lisäksi jos tapaturmavakuutuksesi oli voimassa vanhan vamman sattuessa, korvauspäätöstä kannattaa pyytää aina myös vanhasta vahingosta. Joskus käy nimittäin niin, että vakuutusyhtiö tutkii asian vain uutena vahinkoja ja jättää vahingon korvaamatta, mutta unohtaa, että korvauspäätös pitää silloin tehdä myös vanhan vahingon alta.

Esimerkiksi seuraavassa hoitamassamme tapauksessa saimme käännettyä vakuutusyhtiön kielteisen päätöksen korvattavaksi Vakuutuslautakunnassa (referenssi lupa saatu asiakkaalta).

FINE-69751-W9R7F – Jalkapallopelissä aiheutunut ison rintalihaksen repeämän leikkaus tuli korvata tapaturmavakuutuksesta

A (s. 1986) loukkaantui 29.4.2024 harrastejalkapallossa törmätessään toiseen pelaajaan. A:n käsivarsi oli toisen pelaajan pään takana takaviistossa, kun samanaikaisesti vastustajan kyynärpää iskeytyi alaviistosta ylöspäin rintalihaksen jänteen kiinnitysalueelle. A tunsi välittömästi voimakkaan napsahduksen ja kivun.

Laajassa magneettitutkimuksessa todettiin vasemman ison rintalihaksen jänteen täydellinen kiinnitysrepeämä, jänteen vetäytymä sekä verenpurkaumaa kiinnitysalueella. Leikkauksessa jänteen todettiin olleen kokonaan irti olkaluun kiinnityksestään ja se kiinnitettiin takaisin.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta leikkauskulua, koska sen mukaan repeämä ei ollut syy-yhteydessä jalkapallopelissä tulleeseen osumaan. Yhtiö katsoi, että terveeseen olkavarteen tullut kyseisenlainen isku aiheuttaa ruhjevammaan verrattavan vamman, joka paranee itsekseen eikä edellytä jatkohoitoa. Yhtiö ilmoitti korvaavansa vain ruhjevamman hoitoa vastaavan osuuden ja hylkäsi muun muassa leikkaushoidon kulut.

Vakuutuslautakunta totesi, että vakuutusehtojen mukaan tapaturma on ulkoisesta tekijästä johtuva äkillinen ja odottamaton tapahtuma, joka aiheuttaa ruumiinvamman. Toisaalta jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai paranemisen pitkittymiseen, korvauksia ei makseta niiltä osin.

Vakuutuslautakunta katsoi vallitsevan lääketieteellisen tietämyksen ja asiantuntijalääkärin lausunnon perusteella, että jännittyneeseen rintalihakseen tullut isku on riittävä aiheuttamaan ison rintalihaksen jänteen täydellisen kiinnitysrepeämän. Lautakunta totesi myös, että kuvantamisessa taikka leikkaustoimenpiteessä ei ollut myöskään todettu rappeumaperäisiä muutoksia.

Lautakunta katsoi, että A:lla todettu ison rintalihaksen jänteen repeämä oli todennäköisessä syy-yhteydessä tapaturmaan ja suositti vakuutusyhtiötä korvaamaan vahingon.

Tapauksessa oli olennaista, että rintalihaksen repeämän aiheuttama vammamekanismi oli selkeä, eli suora ja kova isku jännittyneenä olleeseen rintalihakseen. Mikäli sama vamma olisi syntynyt mutta iskua ei olisi tullut tai lihas ei olisi ollut jännittyneenä, vahinko olisi voinut jäädä korvaamatta.

Lisäksi A hakeutui kovan kivun vuoksi välittömästi hoitoon tapaturman satuttua. Mitään rappeuma- tai sairausperäisiä löydöksiä ei myöskään ollut tehty, jotka olisivat voineet vaikuttaa vamman syntymiseen.

Vaikka asiaa ei lautakunnan suosituksessa mainitakaan, tapaturmasta oli myös olemassa videotallenne. Siitä voitiin todeta, että vamma aiheutui kovan kamppailutilanteen aikana, eikä kyse ollut minkäänlaisesta höntsäottelusta.

Olemmekin huomanneet hoitamissamme riidoissa, että mikäli vahinkotapahtumasta on olemassa kuvia taikka jopa video, se monesti parantaa päätöksen kääntymismahdollisuuksia merkittävästi. Vakuutusyhtiö ei voi silloin videon saatuaan uskottavasti väittää, että kyse olisi ollut vain lievästä tapaturmasta.

Tapaturmavakuutuksen korvaus pysyvästä haitasta. Miten paljon vakuutusyhtiö korvaa?

FINE-050420 – Kolmen aikaisemman polvivamman jälkeen tapahtunut uusi vaurio tuli korvata tapaturmavakuutuksesta

A (s. 1997) väänsi oikean polvensa jalkapallossa 23.9.2018, minkä jälkeen hänellä todettiin eturistisiteen ja ulkokierukan repeämät ja polvi leikattiin 3.10.2018. Vakuutuksen voimassaoloaikana polvi vammautui uudelleen 8.7.2021 kontaktitilanteessa, jolloin magneettikuvassa nähtiin eturistisidesiirteen vaurio, joka päätettiin hoitaa seurannalla.

Kolmannessa vahingossa 27.6.2022 toinen pelaaja potkaisi polveen ja polvi vääntyi sisäänpäin. Magneettitutkimuksessa 28.6.2022 todettiin eturistisidesiirteen täydellinen repeämä ja sisäkierukan kassinkahvarepeämä. Leikkauksessa 8.9.2022 eturistiside todettiin käytännössä puuttuvaksi ja korvattiin uudella siirteellä, sisäkierukan vaurion arvioitiin jauhautuneen rikki ja ulkokierukka kiinnitettiin kapseliin.

A haki vakuutuksesta korvauksia 27.6.2022 sattuneen vahingon leikkauksesta sekä sen jälkeisestä jälkihoidosta.

Vakuutusyhtiö katsoi, ettei 28.6.2022 tutkimuksissa todettu vamma johtunut 27.6.2022 sattuneesta tapaturmasta, vaan vuonna 2018 ennen vakuutuksen alkua sattuneen vamman jälkitilasta. Vakuutuksesta ei siten korvattu polven leikkauskulua, koska kyse ei ollut vakuutuksen voimassaoloaikana tapahtuneesta tapaturmasta ja sen hoitokulusta.  

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan 27.6.2022 tapaturma oli yksin riittävä selittämään polven sisäkierukan tuoreen vaurion ja eturistisidesiirteen muuttumisen täydelliseksi repeämäksi. Asiassa esitetystä materiaalista ei ilmennyt myöskään mitään tapaturmasta riippumatonta sairautta tai vikaa, joka olisi olennaisesti myötävaikuttanut vammoihin tai paranemisen pitkittymiseen.

Lautakunta katsoi, että koska sekä vuoden 2021 että vuoden 2022 vammat olivat sattuneet vakuutuksen voimassa ollessa, ja leikkauksen pääasiallinen syy oli eturistisidesiirteen täydellinen repeämä, leikkaus ja sen jälkihoito tuli korvata vakuutuksesta.

Vaikka kyseisessä suosituksessa A:lla oli ollut useita aiempia vammoja polvessa, vakuutusyhtiön tuli silti korvata uusi polvileikkaus. Päätös perustui erityisesti siihen, että myös viimeisin kesän 2022 vammamekanismi oli lautakunnan ja sen käyttämän asiantuntijalääkärin mukaan riittävä aiheuttamaan polven uuden vamman.

Pelkästään se, että jokin vanha vamma on siis aiemmin ollut, ei anna vakuutusyhtiölle oikeutta automaattisesti jättää uutta samaan kohtaan tulevaa vammaa korvaamatta.

Mitä jos vakuutusyhtiö kieltäyy korvaamasta tapaturman hoitokuluja?

Mikäli vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta hoitoa, päätöksen oikeellisuus on aina syytä varmistaa vakuutusjuristin ilmaisella arviolla.