Korvaako tapaturmavakuutus hampaat?

Tapaturmavakuutuksesta voidaan korvata myös hampaille aiheutuneita vahinkoja. Korvauksen edellytyksenä on se, että vauriot ovat johtuneet nimenomaan tapaturmasta. Aiempien hammassairauksien hoitoa ei siis korvata.

Käyn tässä artikkelissa läpi, milloin vakuutusyhtiön tulee korvata hampaiden vaurioita tapaturmavakuutuksesta sekä tilanteet, joissa korvauksia ei todennäköisesti saa. En sen sijaan käsittele korvausedellytyksiä hammasvammoista, jotka ovat aiheutuneet työssä. Niiden osalta korvauksia tulee hakea ensisijaisesti työtapaturmavakuutuksesta.

Mikäli olet saanut vakuutusyhtiöltäsi kielteisen päätöksen hampaiden hoitokuluista, päätöksen oikeellisuus kannattaa varmistaa vakuutusjuristin ilmaisella arviolla.

Miten hampaan tulee vaurioitua, jotta se voidaan korvata tapaturmavakuutuksesta?

Jokainen vakuutusyhtiö saa itse määrittää, millaisin vakuutusehdoin se myöntää yksityistapaturmavakuutuksia.

Hyvänä peukalosääntönä voi kuitenkin pitää sitä, että hampaan on tullut vaurioita jossain äkillisestä ja ulkoapäin tulleesta odottamaton tapahtumasta, joka on sattunut tahtomattasi.

Nämä edellytykset eivät välttämättä avaa korvattavan vahingon edellytyksiä juurikaan. Jos kuitenkin jokaista edellytystä tarkastellaan erikseen, asia selkenee huomattavasti:

• Äkillisyys tarkoittaa, että vamma on syntynyt nopeasti ja todennäköisesti yhdestä vahingosta. Esimerkiksi jos kaatuu portaissa eteenpäin rikkoen etuhampaat, kyse on äkillisestä vahingosta. Sen sijaan, mikäli hampaat ovat värjäytyneet kahvin tai teen juonnista vuosien saatossa, kyse ei ole äkillisestä tapahtumasta.
• Ulkoinen syy edellyttää, että hampaiden vaurioon on vaikuttanut jokin sinusta ulkoinen tekijä. Esimerkiksi polkupyörällä kaatuessa lohjennut hammas on johtunut ulkoisesta tekijästä, koska tällöin vauhtia yritti hidastaa omalla naamallaan. Ja maaperä auttoi asiassa mieluusti. Sen sijaan hammasvaurio ien- tai muun suun tulehduksen vuoksi ei ole johtunut vakuutusehtojen tarkoittamasta ulkoisesta syystä.
• Odottamattomuudessa on kyse siitä, hampaan vaurio ei ole ollut välttämätön tai todennäköinen seuraus toiminnasta. Esimerkiksi jääkiekko-ottelussa kiekon osumasta vaurioituneet hampaat ovat odottamaton seuraus. Se ei kuitenkaan ole odottamatonta, jos tietoisesti yrittää rikkoa omat hampaansa lyömällä.

Kaikkien näiden edellytysten tulee täyttyä samanaikaisesti, jotta hampaan vaurio voidaan korvata tapaturmavakuutuksesta.

Otetaanpa käytännön elämän esimerkki tapaturmavakuutuksesta korvattavasta hammasvauriosta.

Esimerkki – hampaiden vaurio pyörällä kaatumisesta

Syksyn sateissa on ollut muutaman tunnin tauko, joten päätät käyttää tilaisuuden hyväksesi pyörälenkkiin. Huomaat sen puolivälissä, että olet parhaasta ajastasi hieman jäljessä. Sehän ei käy päinsä. Kyllä aina pitää pystyä vähän parantamaan. Tullessasi lenkin pisimpään alamäkeen, päätät mennä sen kaarteesta ilman jarruttamista. Keskelle mutkaa oli kuitenkin jäänyt suurempi määrä hiekoitushiekkaa, jota et ollut nähnyt ajovalosta huolimatta.

Et ehdi edes kissaa sanomaan, kun pyörä lähtee alta ja löydät itsesi ojanpenkalta pyöräsi kanssa. Tunnet välittömästi poskessa jomotusta ja veren makukin on suussa.
Onneksi pääset heti hammaslääkäriin, jossa todetaan, että yksi poskihampaistasi on lohjennut. Hammas korjataan heti ja laskukin tulee pian perästä. Sunnuntain hälytystyönä tehty operaatio kuvantamisineen jopa 500 euroa.

Teet vahinkoilmoituksen tapaturmavakuutukseesi, josta vakuutusyhtiö korvaa koko operaation 100 euron omavastuulla vähennettynä.

Mitä tapaturmavakuutuksesta korvataan ja ei korvata? Tapaturmavakutuukset vertailussa.

Mitkä tapaturmavakuutukset korvaavat hampaiden vahinkoja?

Olen koonnut alle vertailuun Fennian, Ifin, LähiTapiolan, Pohjantähden, Pohjola Vakuutuksen, POP Vakuutuksen sekä Turvan yksityistapaturmavakuutukset siltä osin, voidaanko niistä korvata hampaiden vahinkoja.

Vakuutusyhtiöiden välillä ei siis ole kauheasti eroja sen osalta, että hampaiden vaurioita voidaan korvata vakuutuksesta.

Tämä ei kuitenkaan kerro vielä koko totuutta.

Jokaisella vakuutusyhtiöllä on nimittäin ehdoissaan myös rajoitusehtoja, joiden soveltuessa hampaan vahinkoa ei tarvitsekaan korvata.

Vakavan sairauden turva – mikä on kattavin vakuutus?

Millaisia hammasvahinkoja tapaturmavakuutuksesta ei korvata?

Kuten kaikissa vakuutuksissa, myös tapaturmavakuutuksissa on rajoituksia hammasvahinkojen korvaamiselle.

Alla olevasta rajoitusehtovertailusta huomaa nopeasti, että suurimmalla osalla vakuutusyhtiöistä hammasvaurioiden korjaamista koskeva rajoitusehdot ovat joko täysin taikka melkein identtiset.

Usein vakuutusriitoja hoitaessa kuulemme, että vakuutusyhtiötä vaihdetaan vain kielteisen korvauspäätöksen seurauksena. Samanlainen vahinko jää kuitenkin todennäköisesti korvamatta myös uudelta vakuutusyhtiöltä. Vakuutusturva ei silloin vaihtamalla parane, vaikka näin monesti kuvitellaankin.

Monelle tulee yllätyksenä, että tapaturmavakuutuksesta ei siis korvatakaan hampaalle, leukaniveliin taikka hammasproteesiin puremisesta aiheutunutta vahinkoa. Ei edes silloin, vaikka vamma olisi johtunut vierasesineeseen puremisesta.

Mikäli esimerkiksi hammas lohkeaa johonkin kovaan puremisen seurauksena, hampaan hoitoa ei korvata tapaturmavakuutuksesta.

Vakuutuksesta ei myöskään korvata hampaan hoitoa tapaturman jälkeen, jos hoito ei liity nimenomaan tapaturmaan.

Vakuutuslautakunta, joka antaa ratkaisuja myös yksityistapaturmavakuutuksen korvausriitoihin, on ottanut hammasvahinkojen korvaamiseen kantaa muun muassa alla olevissa tapauksissa.

FINE-057077 – Hampaan poisto ja implanttihoito eivät liittyneet tapaturman hoitoon

A (s. 1954), sai 28.6.2022 metsässä kävellessään kuivasta kuusenoksasta iskun ylähuuleen. Noin kuukauden kuluttua 26.7.2022 hän hakeutui hammaslääkärille, kun yläetuhampaan d. 22 alueelle oli muodostunut fisteli. Vastaanottokäynneillä arvioitiin hoidon tarvetta ja 2.9.2022 ehdotettiin hampaan d. 22 poistoa ja korvaamista implanttikantoisella kruunulla. Samana päivänä hammas poistettiin. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksestaan korvausta hampaan hoitokuluihin.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 16.9.2022 saakka siltä osin kuin niiden katsottiin johtuvan 28.6.2022 sattuneesta tapaturmasta. Hampaan poistoa ja implanttihoitoa ei kuitenkaan korvattu, sillä vakuutusyhtiö katsoi, että poistotarve sekä implanttihoito johtuivat muista syistä. Yhtiö viittasi siihen, että hammas oli aiemmin vahingoittunut vuoden 1991 tapaturmassa ja siihen oli tehty nastakruunu, mikä oli heikentänyt hampaan rakennetta. Näin ollen jatkohoidon tarpeen katsottiin johtuvan tapaturmasta riippumattomasta hammassairaudesta tai viasta.

Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalääkärin arvion mukaan tulehdussulauma sopi koon, sijainnin ja tarkkarajaisuuden perusteella vanhempaan vaurioon eikä tuoreeseen tapaturmaan. Poistotarve johtui todennäköisimmin juurihoidetun ja nastakruunulla vahvistetun heikentyneen hammasjuuren murtumasta, joka voi syntyä purentavoimien vaikutuksesta. Kuvattu 28.6.2022 vammamekanismi ei ollut riittävä aiheuttamaan juurihalkeamaa terveeseen hampaaseen.

Lautakunta katsoi, että asiakkaan d. 22 hampaan poistaminen ja implanttihoidon tarve johtuivat asiakkaan hampaiston nykytilasta ja purentavoimien aiheuttamasta murtumasta heikentyneessä juurirakenteessa eivätkä 28.6.2022 tapaturmasta.

Vakuutuslautakunta ei suosittanut vakuutusyhtiön päätökseen muutosta.

Tapauksessa oli olennaista, että kuusenoksan osuman ei voitu todeta aiheuttaneen hampaan poistoa ja implanttihoitoa. Kyseinen hoidontarve ei siis liittynyt välittömästi oksan osumaan, vaan tapaturmasta riippumattomaan aiempaan vikaan tai hammassairauteen.

Mikäli Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkäri olisi todennut, että kuusenoksa olisi voinut aiheuttaa myös kyseisen hoidon tarpeen, lautakunta olisi todennäköisesti suosittanut vakuutusyhtiötä korvaamaan vahingon.

Ei siis riitä, että hampaan hoidon tarve ilmenee tapaturman tapahduttua. Sen tulee lisäksi liittyä vain tapaturmaan, eikä juurikin noihin aiempiin sairauksiin tai vikoihin.

FINE-057077 – Hampaan poisto ja implanttihoito eivät liittyneet tapaturman hoitoon

A (s. 1955) sai 5.4.2021 ryömintätilassa aluskatetta korjatessaan iskun hampaisiinsa, kun aluskatteen tukirima putosi suuhun. Kolmen hampaan keraaminen silta vaurioitui. Oikeanpuoleinen tukipilari hammas d.12 halkeili juurineen ja silta irtosi sementoinnistaan vasemmanpuoleisesta tukihampaasta d.21. Hammassillan taustana oli 27.1.2011 sementoitu kolmen yksikön keraaminen rakenne. Tapaturman jälkeen laadittiin 26.4.2021 hoitosuunnitelma, jossa esitettiin poistettuja hampaita korvattavaksi kahden implantin varaan tehtävällä kolmen hampaan sillalla sekä luusiirretoimenpiteillä.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitosuunnitelman toimenpiteistä 50 prosenttia. Yhtiö katsoi, että asiakkaan hampaiston aiempi tila oli olennaisesti myötävaikuttanut vamman laajuuteen. d.12 oli juurihoidettu jo ennen tapaturmaa, vuonna 2010 siihen oli tehty uusintajuurihoito, juurikanava oli viilattu laajaksi ja siihen oli asetettu juurikanavaruuvi. d.12 oli ollut myös jo kymmenen vuotta aiemmin sillan valmistuksen aikaan liikkuva.

Vakuutusyhtiön mukaan terveessä hampaistossa vahinko olisi jäänyt vähäisemmäksi eikä hyväkuntoinen hammas olisi haljennut vahinkotapahtumasta. Luusiirre ei liittynyt tapaturmaan vaan aiempien hammassairauksien seurauksena menetetyn luun korvaamiseen.

Vakuutuslautakunta pyysi tapaukseen suukirurgian erikoishammaslääkärin lausunnon, jonka arvion mukaan aluskatteen tukirima tuskin rikkoisi kolmea tervettä vierekkäistä hammasta. d.12 oli selvästi heikentynyt aiemman hammassairauden ja sen hoidon vuoksi. Lisäksi d.12 ympäriltä oli menetetty kroonisen hampaan tukikudostulehduksen vuoksi noin neljännes juuren mitasta tukevaa luuta. Asiantuntija piti hoitosuunnitelmaa hammaslääketieteellisesti perusteltuna, mutta arvioi tapaturman osuuden hoidon tarpeesta 50 prosentiksi.

Vakuutuslautakunta ei suosittanut vakuutusyhtiön päätökseen muutosta.

Tässäkin lautakunnan tapauksessa kaikkia hampaiden hoitokuluja ei katsottu vakuutuksesta korvattavaksi. Jälleen asiantuntijalääkäri yhtyi vakuutusyhtiön mielipiteeseen siitä, että kaikki kolme hammasta eivät olisi rikkoutuneet iskusta, jos ne olisivat olleet terveitä ennen tapaturmaa.

Vakuutusyhtiöt eivät kuitenkaan ole suinkaan aina oikeassa jättäessään hoitokuluja korvaamatta.

FINE-009541 – Kaatumisen seurauksena tarpeellinen implanttihoito tuli korvata tapaturmavakuutuksesta

A (s. 1951) kompastui 22.3.2017 yöllä koiraan wc:hen mennessään ja löi kasvonsa oveen sekä hampaansa oven lukon lukituskieleen. Nenästä ja suusta vuoti verta ja ylähuuli turposi. Muutaman päivän kuluttua kovaa purtaessa A huomasi vasemman yläetuhampaan d. 21 liikkuvan. Hammaslääkärikäynnillä 15.5.2017 todettiin d. 21 juuren pituusakselin suuntainen murtuma ja esitettiin hampaan poistoa sekä korvaamista implantilla.

Vakuutusyhtiö korvasi vahingosta hoitokuluina 1 500 euroa, mutta kieltäytyi korvaamasta implanttihoitoa. Vakuutusyhtiö katsoi, että vaurioitunut hammas oli ennestään juurihoidettu ja että kuvatulla vammamekanismilla terveeseen hampaaseen olisi tullut enintään kiillevaurio tai kruunumurtuma, joka tuli katetuksi maksetulla summalla. Yhtiön mukaan implanttihoidon tarve ei ollut lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan hoidon laajuuteen oli olennaisesti vaikuttanut tapaturmasta riippumaton hampaan aiempi kunto.

Vakuutuslautakunta viittasi olevan olennaista, miten todetun vamman laatu sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja sen voimakkuuden kanssa. Suukirurgian asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan kaatuminen kasvoille kovaan kohteeseen oli riittävä aiheuttamaan hampaanpoistoon johtavan murtuman terveeseenkin hampaaseen. Hampaalle aiemmin tehty juurihoito lisäsi ainakin teoreettisesti sen murtumisiskiä, mutta siitä huolimatta tapaturmaperäinen implanttihoito oli tapauksessa täysin perusteltu.

Vakuutuslautakunta katsoi, että hampaan hoidon tarve johti vahinkotapahtumasta eikä hampaan aiempi kunto olennaisesti vaikuttanut vamman syntyyn.
Vakuutuslautakunta suositti vakuutusyhtiötä korvaamaan implanttihoidon.

Mitä henkivakuutus korvaa?

Minkä verran hampaan vauriosta korvataan?

Vakuutusyhtiön tulee korvata yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaiset ja vamman hoidon kannalta tarpeelliset ja välttämättömät kulut.

Onkin yleensä helpointa pyytää vakuutusyhtiöltä ennen toimenpidettä maksusitoumus, jotta yllättäviä laskuja ei jää itse maksettavaksi.

Toisaalta kuten aiemmat lainaamani lautakunnan tapaukset osoittavat, joskus vain osa hoitokuluista liittyy tapaturman hoitoon. Vakuutuksesta ei tällöin tarvitse korvata muuta osuutta hoitokuluista.

Se, että missä korvattavien kulujen raja menee milloinkin, riippuu aina kunkin tapauksen yksityiskohdista.

Minkä verran tapaturmvakuutuksesta korvataan pysyvästä haitasta?

Korvaako tapaturmavakuutus hammasproteesin?

Tapaturmavakuutuksesta korvataan tyypillisesti myös hammasproteesin rikkoutuminen. Edellytyksenä on, että rikkoutuminen tapahtui nimenomaan tapaturman yhteydessä.

Esimerkiksi jos hammasproteesi rikkoutuu kaatumisen yhteydessä, tapaturmavakuutus korvaa tyypillisesti myös sen korjauskustannukset.

Tapaturmavakuutuksesta ei sen sijaan korvata pelkän hammasproteesin rikkoutumista, esimerkiksi pöydältä putoamista.

Vahinko voi kuitenkin olla korvattavissa kotivakuutuksesta.

Korvaako kotivakuutus hammasproteesin?

Hammasproteesin rikkoutuminen voi olla kotivakuutuksesta korvattavissa. Se kuitenkin edellyttää, että hammasproteesin rikkoutuminen on tapahtunut jostain äkillisestä ja ennalta arvaamattomasta syystä.

Tällainen syy voi olla esimerkiksi se, että astut pimeässä vahingossa hammasproteesin päälle tai jos proteesi putoaa vahingossa pöydältä lattialle.

Vahinkoa ei kuitenkaan korvata, mikäli kotivakuutuksessasi on vain suppea turvan taso. Tai jos kotivakuutuksessasi on nimenomainen rajoitusehto, jonka mukaan se ei ole kotivakuutuksen kohteena.

Mitä jos tapaturmavakuutuksesta ei korvata hampaan hoitoa?

Vakuutusyhtiöiden ei tarvitse korvata aina korvata hampaan hoitokuluja. Toisaalta se ei tarkoita, että vakuutusyhtiö olisi aina oikeassa kielteisessä päätöksessään.

Hoitokulujen korvattavuuteen voi vaikuttaa hyvin moni eri seikka, kuten esimerkiksi se, miten hampaan vahinko tapahtui sekä oliko kyseistä hammasta hoidettu aiemmin.

Mikäli olet saanut vakuutusyhtiöltä kielteisen päätöksen, sen oikeellisuus kannattaakin varmistaa vakuutusjuristin ilmaisella arviolla.